2026年乡村医生慢性病随访管理知识练习与总结含答案

2026年乡村医生慢性病随访管理知识练习与总结含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.以下哪种疾病不属于国家基本公共卫生服务项目重点管理的慢性病？A.糖尿病B.高血压C.脑卒中D.肺结核2.乡村医生进行高血压患者随访管理时，首次随访应重点评估哪些指标？（多选）A.血压控制情况B.生活方式干预效果C.用药依从性D.心理状态3.糖尿病患者随访管理中，血糖控制不达标的主要原因是？（单选）A.饮食控制不佳B.运动量不足C.用药不规范D.以上都是4.乡村医生如何提高慢性病患者健康管理档案的完整率？（单选）A.定期抽查患者档案B.使用电子健康档案系统C.加强培训与督导D.以上都是5.高血压患者随访时，血压控制不理想可能的原因不包括？（单选）A.用药剂量不足B.合并其他疾病C.饮酒量减少D.生活方式干预不当6.慢性病患者健康管理随访的频率应根据什么调整？（单选）A.患者病情稳定性B.患者年龄C.患者依从性D.以上都是7.乡村医生在随访中如何提高慢性病患者服药依从性？（单选）A.强调药物副作用B.制定个体化用药方案C.忽略患者服药困难D.以上都不是8.慢性病患者健康管理随访的“三个重点”不包括？（单选）A.血压、血糖监测B.用药指导C.疾病知识宣教D.患者经济状况9.乡村医生如何识别慢性病患者并发症的高风险人群？（单选）A.年龄超过65岁B.病程超过5年C.有家族史D.以上都是10.慢性病患者随访管理中，以下哪项不属于健康生活方式干预的内容？（单选）A.合理膳食B.规律运动C.戒烟限酒D.过度节食二、多选题（共5题，每题3分）11.高血压患者随访管理中，乡村医生应关注哪些高危因素？（多选）A.吸烟B.饮酒C.肥胖D.缺乏运动12.糖尿病患者随访管理中，乡村医生应重点评估哪些并发症？（多选）A.糖尿病肾病B.糖尿病视网膜病变C.糖尿病神经病变D.心脑血管疾病13.乡村医生如何提高慢性病患者健康管理档案的利用率？（多选）A.定期汇总分析数据B.用于健康评估C.向上级部门汇报D.用于临床决策14.慢性病患者随访管理中，乡村医生应如何加强患者教育？（多选）A.发放宣传资料B.组织健康讲座C.利用微信群推送信息D.以上都是15.高血压患者随访管理中，乡村医生应如何提高患者依从性？（多选）A.强调长期用药的重要性B.提供免费药物C.制定个体化随访计划D.鼓励患者参与自我管理三、判断题（共10题，每题1分）16.慢性病患者随访管理只需关注患者血压和血糖，无需关注心理状态。17.乡村医生随访慢性病患者时，可以代替患者自行调整用药方案。18.慢性病患者健康管理档案的完整性直接影响随访效果。19.高血压患者随访时，血压控制达标即可停止随访。20.乡村医生随访慢性病患者时，应注重患者的个体化需求。21.糖尿病患者随访管理中，乡村医生只需关注血糖，无需关注血脂。22.慢性病患者随访管理中，乡村医生应定期进行健康教育。23.高血压患者随访时，乡村医生可以随意批评患者不规律服药的行为。24.慢性病患者随访管理中，乡村医生应鼓励患者自我管理。25.乡村医生随访慢性病患者时，应避免与患者家属沟通。四、简答题（共5题，每题5分）26.简述乡村医生在慢性病患者随访管理中的主要职责。27.如何提高慢性病患者健康管理档案的完整性和利用率？28.简述高血压患者随访管理中的关键步骤。29.乡村医生如何通过健康教育提高慢性病患者的自我管理能力？30.简述糖尿病随访管理中并发症筛查的重点内容。五、案例分析题（共2题，每题10分）31.案例一：某村民王大爷，65岁，确诊高血压10年，血压长期控制在150/95mmHg左右，近期自诉头晕加重，乡村医生随访发现其未规律服药。问题：（1）请分析王大爷血压控制不佳的可能原因。（2）乡村医生应如何制定随访管理方案？32.案例二：某村民李阿姨，58岁，确诊糖尿病5年，近期随访发现其空腹血糖波动较大，自诉饮食控制不佳，运动量不足。问题：（1）请分析李阿姨血糖控制不佳的可能原因。（2）乡村医生应如何制定随访管理方案？答案与解析一、单选题1.D肺结核属于传染病管理，不属于慢性病管理范畴。2.A首次随访重点评估血压控制情况，后续再补充其他指标。3.D血糖控制不佳可能由饮食、运动、用药等多方面原因导致。4.D定期抽查、使用电子档案、加强培训均可提高档案完整率。5.C饮酒量减少反而有助于血压控制。6.D随访频率应根据病情稳定性、患者年龄、依从性等调整。7.B制定个体化用药方案可提高患者依从性。8.D“三个重点”包括血压/血糖监测、用药指导和疾病知识宣教。9.D年龄、病程、家族史均增加并发症风险。10.D过度节食不属于健康生活方式。二、多选题11.ABCD吸烟、饮酒、肥胖、缺乏运动均为高血压高危因素。12.ABCD糖尿病并发症包括肾病、视网膜病变、神经病变和心脑血管疾病。13.ABCD数据汇总分析、健康评估、向上级汇报、临床决策均可提高档案利用率。14.ABCD发放资料、健康讲座、微信群推送、以上都是有效教育方式。15.ABCD强调长期用药、提供免费药物、制定个体化计划、鼓励自我管理均可提高依从性。三、判断题16.×随访需关注患者心理状态，避免心理问题影响病情。17.×乡村医生不能自行调整用药方案，需建议患者就医。18.√档案完整性直接影响随访效果。19.×血压控制达标仍需持续随访，防止反弹。20.√个体化需求是随访的核心。21.×血脂异常也需关注，与血糖管理密切相关。22.√健康教育是随访的重要内容。23.×应耐心指导，而非批评。24.√鼓励自我管理可提高患者积极性。25.×与家属沟通可提高随访效果。四、简答题26.乡村医生在慢性病患者随访管理中的主要职责：（1）定期随访，监测血压、血糖等指标；（2）指导患者合理用药、生活方式干预；（3）筛查并发症风险，及时转诊；（4）进行健康宣教，提高患者自我管理能力；（5）完善健康管理档案，确保数据完整。27.提高慢性病患者健康管理档案完整性和利用率的方法：（1）加强培训，确保乡村医生掌握档案填写规范；（2）使用电子健康档案系统，减少纸质档案丢失；（3）定期汇总分析数据，用于健康评估和临床决策；（4）向患者解释档案的重要性，提高配合度。28.高血压患者随访管理的关键步骤：（1）首次随访评估血压、用药、生活方式；（2）制定个体化随访计划，确定随访频率；（3）监测血压变化，及时调整用药；（4）加强健康教育，提高患者依从性；（5）筛查并发症，必要时转诊。29.乡村医生通过健康教育提高慢性病患者的自我管理能力：（1）发放通俗易懂的宣传资料；（2）组织健康讲座，讲解疾病知识；（3）利用微信群推送健康信息；（4）示范正确的用药方法；（5）鼓励患者记录健康数据，定期反馈。30.糖尿病随访管理中并发症筛查的重点内容：（1）眼底检查，筛查视网膜病变；（2）肾功能检测，筛查糖尿病肾病；（3）神经病变筛查，如足部感觉测试；（4）心脑血管疾病风险评估。五、案例分析题31.案例一：（1）可能原因：-未规律服药；-饮酒量增加；-运动量不足；-血压高值未及时就医调整用药。（2）随访管理方案：-建议王大爷就医调整用药方案；-指导其减少饮酒，增加运动；-定期随访监测血压，及时