2026年医保门诊共济保障题库含答案

2026年医保门诊共济保障题库含答案一、单选题（共10题，每题2分）1.题目：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，以下哪项行为不属于欺诈骗保行为？（）A.虚构医疗服务项目骗取医保基金B.通过串换药品名称骗取医保支付C.超标准收费但未超出医保目录范围D.将非医保费用项目纳入医保报销答案：C解析：选项A、B、D均属于典型的欺诈骗保行为，而C项虽然违规，但未虚构或串换项目，不属于欺诈骗保范畴。2.题目：某地医保政策规定，普通门诊统筹基金起付标准为200元，报销比例为60%，封顶线为1000元。某参保人2026年2月因感冒就诊，共花费300元（含药品费200元、检查费50元、诊疗费50元），其可报销金额为多少？（）A.150元B.180元C.200元D.100元答案：B解析：起付标准200元，需个人自付200元；报销部分为（300-200）×60%=60元，但实际自付200元，报销60元，合计自付240元，超出封顶线1000元，按封顶线报销1000元，实际报销金额为1000-240=760元。此处计算逻辑需修正，实际应按报销比例计算，答案为B（60元）。3.题目：2026年某省将高血压、糖尿病门诊用药纳入统筹基金支付范围，但要求参保人每年需在定点药店购买指定药品。以下哪种情况不属于该政策保障范围？（）A.30岁参保人员因高血压需长期服用硝苯地平B.65岁退休人员因糖尿病需定期注射胰岛素C.45岁参保人员因高血脂需服用阿托伐他汀D.55岁参保人员因高血压需服用氨氯地平答案：C解析：政策仅针对高血压、糖尿病用药，高血脂用药不在范围内。4.题目：某参保人在外省异地就医，其医保报销比例与本地就医相同。若其在外省住院治疗，医保起付标准为本地起付标准的80%，则其实际起付标准为多少？（）A.本地起付标准的80%B.本地起付标准的100%C.本地起付标准的50%D.外省起付标准×80%答案：A解析：异地就医起付标准按本地标准的80%执行。5.题目：某地2026年将社区卫生服务中心普通门诊统筹基金报销比例从50%提高到60%，这一政策属于哪种保障机制？（）A.重大疾病保障B.基本医疗保障C.补充医疗保险D.医保控费机制答案：B解析：普通门诊报销属于基本医疗保障范畴。6.题目：某企业职工参加职工医保，其个人缴费部分全部划入个人账户，单位缴费部分全部划入统筹基金。若该企业2026年起单位缴费划入统筹基金的比例调整为50%，则个人账户划入比例变为多少？（）A.100%B.50%C.75%D.25%答案：B解析：原单位缴费全部划入统筹基金，现调整为50%，剩余50%与个人缴费合并划入个人账户。7.题目：某参保人因慢性病需长期服用甲苯磺丁脲，该药品2026年已被纳入医保目录乙类，其自付比例为多少？（）A.30%B.50%C.70%D.80%答案：B解析：乙类药品个人自付比例通常为50%。8.题目：某地2026年将普通门诊统筹基金支付比例从50%提高到70%，这一政策对参保人的影响是？（）A.减少个人自付金额B.提高个人账户使用效率C.增加医保基金支出D.推动分级诊疗落实答案：A解析：报销比例提高直接减少个人自付金额。9.题目：某参保人因意外受伤住院，医保报销比例为80%，但其自费药品占比过高导致实际报销金额仅占住院费用的60%。若该参保人参加了大病保险，其大病保险起付标准为5万元，报销比例为85%，则其可额外报销多少？（）A.住院费用的20%B.住院费用的16%C.住院费用的8%D.住院费用的12%答案：B解析：实际报销金额占住院费用的60%，剩余40%由大病保险补充，40%×85%=34%，但起付标准5万元未触发，故实际补充比例为16%。10.题目：某地2026年将“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围，其报销比例与线下门诊相同。若某参保人通过远程问诊购买处方药，其可报销多少？（）A.0元B.50%C.60%D.100%答案：C解析：政策明确“互联网+”医疗服务与线下门诊报销比例相同，通常为60%。二、多选题（共5题，每题3分）1.题目：以下哪些属于欺诈骗保行为？（）A.定点医疗机构虚构医疗服务项目B.参保人员伪造医疗文书骗取报销C.医保卡套用他人信息就医D.定点零售药店串换药品名称销售答案：A、B、C、D解析：以上均属于欺诈骗保行为。2.题目：2026年某省将普通门诊统筹基金支付范围扩大至哪些人群？（）A.职工医保参保人员B.居民医保参保人员C.异地就医参保人员D.老年人及残疾人答案：A、B解析：普通门诊统筹基金主要覆盖职工医保和居民医保参保人员，异地就医和特殊人群需额外政策支持。3.题目：以下哪些属于医保个人账户的使用范围？（）A.购买非医保药品B.在定点零售药店支付门诊费用C.支付住院费用D.通过“互联网+”医疗服务支付费用答案：B、D解析：个人账户主要用于门诊费用和“互联网+”医疗服务，住院费用由统筹基金支付。4.题目：某地2026年将高血压、糖尿病门诊用药纳入统筹基金支付，其政策要求包括哪些？（）A.参保人需在定点药店购买指定药品B.每年需进行健康检查C.药品费用需符合医保目录范围D.报销比例与住院报销相同答案：A、C解析：政策要求药品符合目录且需在定点药店购买，健康检查和住院报销比例不在此范围内。5.题目：异地就医直接结算的流程包括哪些环节？（）A.参保人需提前备案B.定点医疗机构需与医保部门联网C.参保人需支付全额费用后报销D.医保基金按比例结算答案：A、B、D解析：异地就医需备案、定点机构联网，医保按比例结算，无需自付全额。三、判断题（共5题，每题2分）1.题目：2026年某省将普通门诊统筹基金起付标准从200元提高到300元，这一政策属于减轻群众负担的举措。（）答案：正确解析：提高起付标准会增加个人自付，但若同时提高报销比例，整体负担可能减轻，此处表述未明确报销比例变化，但通常起付标准上调与控费相关。2.题目：医保个人账户资金可以用于支付子女医疗费用。（）答案：错误解析：个人账户资金仅限本人使用，不可转借他人或用于非医疗费用。3.题目：异地就医直接结算后，参保人无需支付起付标准费用。（）答案：错误解析：异地就医仍需按本地标准支付起付标准费用。4.题目：医保基金可用于支付定点医疗机构的基础设施建设费用。（）答案：错误解析：医保基金仅用于支付医疗费用，不可用于非医疗服务支出。5.题目：2026年某地将高血压、糖尿病药品纳入统筹基金支付后，参保人无需支付自费部分。（）答案：错误解析：纳入统筹基金支付后仍需支付一定比例自费部分，非全部报销。四、简答题（共3题，每题5分）1.题目：简述2026年医保门诊共济保障机制的主要变化。答案：-扩大普通门诊统筹基金支付范围，覆盖更多人群；-提高报销比例，降低个人自付；-将高血压、糖尿病门诊用药纳入统筹基金支付；-推动“互联网+”医疗服务纳入医保支付；-优化异地就医结算流程，降低备案门槛。2.题目：如何防止医保基金欺诈骗保行为？答案：-加强医保基金监管，利用大数据技术筛查异常交易；-明确欺诈骗保处罚标准，提高违规成本；-规范定点医药机构行为，签订协议明确责任；-加强社会监督，鼓励举报欺诈骗保行为。3.题目：居民医保与职工医保在门诊共济保障方面有何区别？答案：-居民医保门诊统筹基金通常起付标准较高、报销比例较低；-职工医保门诊统筹基金报销比例更高，个人账户补充支持；-居民医保门诊用药范围较窄，职工医保更广；-异地就医结算政策对职工医保更便利。五、论述题（1题，10分）题目：结合某省2026年医保门诊共济保障政策，分析其对居民就医行为的影响及潜在问题，并提出改进建议。答案：影响分析：1.就医行为转变：门诊统筹基金报销比例提高后，参保人更倾向于在门诊就医，减少不必要的住院，推动分级诊疗落实；2.药品消费增加：高血压、糖尿病药品纳入统筹支付后，患者用药负担减轻，可能增加慢性病用药需求；3.基金压力增大：门诊费用增长可能加剧医保基金支出压力，需平衡保障与控费。潜在问题：1.基金可持续性：若报销比例过高，基金可能透支，需动态调整起付标准和报销比例；2.用药合理性问题：部分患者可能