实体瘤分子残留病灶检测共识

实体瘤分子残留病灶检测共识分子残留病灶(molecularresidualdisease,MRD)也称微小动国内实体瘤MRD检测技术的规范化临床应用，本共识对实体瘤MRD分子残留病灶(molecularresidualdisease,MRD)也称微小测技术的规范化临床应用。本共识采用的推荐级别见表1。1类基于低级别临床研究证据，专家意见高度一致；或基于高级别证据，专家表1本共识采用的推荐级别及代表意义有学者提出用可测量残留病灶的概念，意指初诊或难治、复发状态的白血病患者接受治疗后，无论是否获得完全缓解，体内仍残存白血病细胞的状态。相对而言，微小残留病灶是目前更为广泛使用的概念，指血液系统肿瘤(白血病/淋巴瘤/骨髓瘤等)治疗后疾病缓解状态下，通过高灵敏度的检测手段，如流式细胞术、定量聚合酶链反应 sequencing,NGS)等，从骨髓或外周血样本中检测出极微量的肿瘤之一，与患者疾病复发、预后分层显著相关。在实体瘤中，MRD通常指分子残留病灶，即通过循 (circulatingtumorDNA,ctDNA)等肿瘤来源的分子异常，发现影像学(包括正电子发射计算机断层显像)或传统实验室方法不能发现的潜在病灶，代表着肿瘤的持续存在和临床进展可能。MRD检测可辅助临床医师更早地识别复发高风险患者，为后续临床决策提供依据。推荐意见1:实体瘤MRD是指经过治疗后，影像学或传统实验室方法不能发现，但通过液体活检发现的肿瘤来源分子异常，代表着肿瘤的持续存在和临床进展可能(2A类)。二、MRD检测的临床价值和适用人群测能够有效区分I～IV期(可切除肝转移)结直肠癌患者术后复发风险。2022年《新英格兰医学杂志》发表的一项前瞻性干预性研究显不必要的辅助化疗，并且不影响患者2年无复发生存率，首次证实了疗反应不佳，有助于优化后续治疗策略。近期发表的一项研究表明，在经靶向联合局部治疗后实现无影像学可见病灶的IV期非小细胞肺治疗以改善生存。正在进行中的前瞻性研究(I-SPY2等)将进一步范围为70%～100%,阴性预测值范围为80%～97%,在临床应用于预后推荐意见2:在结直肠癌、非小细胞肺癌和乳腺癌中，有充分证据表明MRD具有预后分层作用，临床价值较明确(2A类);在胰腺癌、肝癌、食管癌、胃癌等其他实体瘤中，也有一些证据提示MRD具有预后分层作用(2B类)。推荐意见3:已有一定证据支持MRD可辅助实体瘤治疗决策，更治疗(联合局部放疗/手术)后实现无影像学可见病灶且MRD、癌胚MRD或癌胚抗原阳性后仍可保持对靶向药物的敏感性，中位无进展生存时间为18.4个月。此外，其他类型的晚期寡转移实体瘤患者，在况下ctDNA检测仍为阴性。的接受了根治性手术切除/放化疗的患者(2A类)以及经过系统治疗后达到临床完全缓解的晚期患者(2B类)。在未来的临床实践中，准确地检测低丰度的ctDNA,但它同样具有覆盖突变位点有限的局限与血液肿瘤以显微镜下观察到的肿瘤细胞和/或血液中的异常血检测材料。ctDNA包含了丰富的来源于肿瘤失(insertionsanddeletion,Indel)等信息，较少关注拷贝数变较好的MRD检测性能(表2)。在一项针对Ⅱ~IA期非小细胞肺癌肿瘤比例(tumorfraction)来实现MRD检测。尽管以上方法显示了否群体定制，197基因群体定制，338基因群体定制，139基因群体定制，769基因否突变(含拷贝数变异)的最常用方法(2A类)。个性化定制需要对肿瘤组织进行测序，根据检测结果设计引物/高的分析灵敏度，且在长期监测时总体检测成本较低盖突变位点相对有限。基于NGS杂交捕获的个性扩增子的个性化定制panel,每个选择的突变位点都需要即时设计引研究确认。标准panel。其优点在于标准panel经过严格设计、优化和验证，性瘤分别设计相应的标准panel。推荐意见6:实体瘤MRD检测按照是否进行个性化探针设计分为实体瘤MRD检测根据是否参考肿瘤组织突变信息，分为析通常参考患者原发或转移灶肿瘤组织中检测到的突变信息(肿瘤组织基线突变检测),在肿瘤组织不可及的情况下，治疗前外周血中检性化定制都可以采用tumor-informed分析策略(表2)。Tumor-agnostic/naive分析不依赖于特定患者的肿瘤突变信息，由于外周血中不仅含有肿瘤来源的ctDNA,还存在来自克隆性造血相关的特异度和灵敏度。相比之下，tumor-informed分析法通过参考患中显著优于tumor-agnostic/naive分析。一项针对IA~Ⅲ期非小细胞肺癌患者的前瞻性研究通过头对头比较tumor-informed分析和tumor-agnostic/naive分析(n=151)进一步证实了这一点。当前获多采用tumor-informed分析策略。的技术和临床证据基础上，实体瘤MRD检测应优先推荐使用推荐意见7:实体瘤MRD检测根据是否参考肿瘤组织突变信息分为tumor-informed分析和tumor-agnostic/naive肿瘤组织突变的tumor-informed分析相对于tumor-agnostic/naive析策略(2B类)。在采用tumor-informed分析策略在实际应用中面临一定的挑战。自2017年起，美国FDA相继批准了elioTMtissuecompleteNGS(507基因，2.23M)等多个实体瘤适用的多基因NGS检测panel。这些panel涵盖数百个与癌症发生发展密是一个很好的例证，它首先采用F1CDx这一包含关键驱动基因的大对基于WES个性化定制的SignateraTM和基于大panel个性化定制的FoundationOneTracker进行了对比研究，结果显示，无论采用基于体瘤多基因检测panel在国外获得批准并被广泛应用于临床实践，它制定tumor-informed分析策略时，可以考虑采用实体瘤多基因检测检测需求。推荐意见8:采用tumor-informed分析策略时，肿瘤组织检测临床实践中，需要综合考虑进行选择(2B类)。需要关注检测时机。针对接受根治性切除早期非小细胞肺癌患者的准地预测复发风险(风险比分别为5.31和16.4)。针对非小细胞肺的时间窗通常为根治性治疗后4个月内，而对于根治性放化疗后进行1周左右进行MRD检测。在结直肠癌领域，研究表明术后4周内游离DNA(cell-freeDNA,cfDNA)水平可能因手术创伤而升高，导致MRD检测假阴性的可能性增大。因此，建议对术后4周内MRD检测结果为荐MRD的首次检测时间窗一般设在根治性治疗后1周至1个月之间，但具体时间窗口的选择需结合不同实体瘤类型和临床需求灵活调整。推荐意见9:实体瘤MRD的Landmark检测(治疗后首次检测)突变，并且会进行连续动态监测，因此需要从患者/样本层面综合考目前单次MRD检测采血量通常为20mL。cfDNA输入量相同的情况下，24h升高的cfDNA主要来自于白细胞和肝脏细胞，而肿瘤来源的克隆性造血突变背景库过滤等方法有助于识别并去除克隆性造血造成的假阳性。测序深度是影响分析灵敏度的另一重要因素。在32ngcfDNA输入量条件下，利用杂交捕获NGS结合分子标签(uniquemolecularidentifier)及背景噪音消除算法，当测序深度达到30000×以上时，可以在单个追踪突变时实现低于0.2%的检出限。因此，群体定制panel测序深度一般在30000×以上。个性化定制panel100000×,联合生信算法优化，可进一步提升MRD检测的分析灵敏度。cfDNA输入量及测序深度下，增加MRD的追踪突变数量可提升分析灵的检出限约为0.1%,而追踪8个突变则可将检出限提升至接近0.01%追踪突变数量超过50个之后很难进一步提升分析灵敏度。因此在设不同类型的实体瘤DNA释放入血能力不同，因此不同实体瘤的影像学可见肿瘤的状态下，患者血浆cfDNA浓度中位数通常介于有10000～30000个单倍体基因组当量(humangenomeequivalents),支持突变丰度(variantallelefrequency,VAF)为0.01%～0.1%影响后续治疗决策。基于SignateraN的MRD检测，对肺癌、结直肠现阶段临床需求。随着肿瘤诊疗技术的不断发展和优化，未来对于测的性能(2A类)。推荐意见11:在相同的血浆游离DNA(cfDNA)输入量下，在一荐追踪多个突变，测序深度推荐>30000×,个性化定制panel测序深度可考虑>100000×,以提升MRD检测性能(2B类)。物或探针设计及合成、核酸提取、文库制备 (即生物信息学分析流程);分析后的结果报告及解读、信息贮存及传递和保密(实验室信息管理系统)以及临床有效性数据的收集等。质量。此，MRD检测质控需要包含基于NGS的ctDNA检测(±组织检测)的的测序深度等进行质控，如Signatera要求追踪突变数量≥8,追踪突变位点的测序深度至少为5000×。如使用已知阳性/阴性