COPD应用罗伊适应理论护理个案

中华护理学会

香港危重病护士协会

危重病护理文凭课程

个案探讨

应用罗伊的适应理论模式

于护理COPD病者

学生：XXX

单位：广西

中医学院一附院

日期:

内容:

1.前言P3

2.病例P4

3.发病机制及其处理P5-11

4.说明罗伊适应模式（RAM）P12-16

5.本个案选择罗伊的适应论（RAM）的缘由P17

6.利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18.36

7.评价在ICU中实施RAM护理模式的优缺点P36-37

8.总结P37-38

9.参考资料P38

1）前言

20世纪70年头，在生物一心理一社会模式提出的同时，新的护理

理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所

接受。很多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式，罗

伊的适应模式，纽曼的系统模式，生命过程护理模式、适应模式、行

为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式

总的特点是突破了以疾病为中心的限制，转向以人、环境、健康、护

理为基本概念，以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为

中心，以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将护理临床业务和

护理管理各环节系统化的模式，是世界上最先进的护理模式。

不同的护理模式反映了不同的观点，尤其在ICU中选择适合的护

理模式能更好地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。

在下面的病例探讨中，我将应用罗伊的适应模式。在此探讨中，

将对病人疾病及此模式的基本概念进行说明，评估病人的刺激及行为,

并应用护理诊断（包括目标、护理措施及评价），同时，对病人的问题

及反应进行回顾。在最终，将对选择的护理模式的主动面及消极面进

行探讨。

3）发病机制及其处理

机制

慢性堵塞性肺疾病（COPD）的发病机制尚未完全明白。目前普遍认为COPD

以气道、肺实质和肺It管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、

t淋巴细胞（尤其是cd8+）和中性粒细胞增加。激活的炎症细胞释放多种介

质，包括白三烯b4（1tb4）、白介素8（i1—8）、肿瘤坏死因子a（t

nf-a）和其它介质。这些介质能破坏肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症

反应。除炎症外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD

发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并干

脆损害肺脏；COPD的各种危急因素都可产生类似的炎症过程，从而导致COPD

的发生。由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公

共卫生问题。COPD居当前全世界死亡缘由的第四位。依据世界银行/世界卫生

组织（who）发表的探讨报告，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负

担的第五位。在我国，COPD同样是严峻危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统

疾病，近来对我国北部及中部地区农村102230成年人群调杳，COPD约占

15岁以上人口的3%,患病率之高是特别惊人的。

病理

COPD特征性的病理学变更存在于中心气道、外周气道、肺实质和肺的血

管系统。在中心气道一气管、支气管以及内径大于2〜4mm的细支气管，炎症

细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气

道一内径小于2mm的小支气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤和修复

过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构，胶原含量增加及瘢痕组织形

成，这些病理变更造成气腔狭窄，引起固定性气道堵塞。

病理生理

COPD特征性的病理学变更存在于中心气道、外周气道、肺实质和

肺的血管系统。在COPD肺部病理学变更的基础上出现相应COPD特征

性病理生理学变更，包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺

过度充气、气体交换异样、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛

功能失调导致慢性咳嗽及多痰，这些症状可出现在其它症状和病理生

理异样发生之前。呼气气流受限，是COPD病理生理变更的标记，是疾

病诊断的关键，主要是由气道固定性堵塞及随之发生的气道阻力增加

所致。肺泡附着的破坏，使小气道维持开放的实力受损，但这在气流

受限中所起的作用较小。随着c。Pd的进展，外周气道堵塞、肺实

质破坏及肺血管的异样等削减了肺气体交换容量，产生低氧血症，以

后可出现高碳酸血症。

临床描述

症状：

(1)慢性咳嗽通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以

后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显着。

(2)咳痰咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在早晨较多：合并

感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难这是c。pd的标记性症状，是使患者焦虑担

心的主要缘由，早期仅于劳力时出现，后渐渐加重，以致日常活动甚

至休息时也感气短°

(4)喘息和胸闷不是c。pd的特异性症状。部分患者特殊是重度

患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费劲、肋间肌等

容性收缩有关。

（5）其它症状晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和（或）

焦虑等，合并感染时可咳血痰。

体征：典型的体征是桶状胸，两肺呼吸运动减弱，语颤降低，扣诊过

清音，肺下界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气延长，有干湿性罗音，重

者呼吸费劲，两肩高耸，协助呼吸肌参于呼吸。

临床分型：

（1）肺气肿型：临床表现为呼吸困难明显，而咳嗽，咳痰较

轻，多见于年老瘦弱者，其发生与全肺小叶肺气肿有关。

（2）支气管炎型：以反复气道感染，咳嗽，咳痰为突出表现,

呼吸困难相对较轻，胸片心影增大，发病年龄较轻，易

并发肺心病，其发生与小叶中心型有关。

（3）混合型：兼有上述两型之特点。

试验室和其它检查

1.肺功能检查：肺功能检查是推断气流受限增高且重复性好的客

观指标，对c。Pd的诊断、严峻度评价、疾病进展、预后及

治疗反应等均有重要意义。在吸入支气管舒张剂后，一秒钟用

力呼气容积（fev1）V80%预料值，且fev1/用力

肺活量（fvc）<70%表明存在气流受限，并且不能完全

逆转。为确定Copd的诊断，应努力供应标准化的肺功能检

查。

2.胸部x线检查：x线检查对确定肺部并发症及与其它疾病(如

肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。

3.胸部ct检查：ct检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问

时，高辨别率ct(hrct)有助于鉴别诊断。

4.血气检查：血气检查对晚期患者特别重要。fev1V40%预

料值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检

查。血气异样首先表现为轻、中度低氧血症。

5.其它化验检查：血液检查，生化检查，痰液检查。

6.心脏彩色超声。

本病的鉴别诊断：

⑴肺结核

活动性肺结核常伴有低热、盗汗、乏力、咳血等症状，但老年肺结核的毒性

症状不明显，常被慢性支气管炎的症状掩盖而不易发觉，应着重留意。同时，本

例患者既往肺结核病史，更应留意此次发病是否为肺结核复发，但多次查痰未见

结核菌，胸部CT未见活动性病灶，故可解除。

(2)支气管哮喘

此病起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，临床上以反复发作的伴有哮鸣

音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽为特征。胸部听诊可呼气性哮鸣音。本例患者

的病史、症状及体征均不支持此病。

(3)支气管扩张

多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳，有反复咳大量脓痰

和咯血症状，可闻及患侧固定性湿啰音，胸部X线可见支气管阴影加深，病变严

峻者可见卷发状阴影。而支气管扩张又可为慢性支气管炎的并发症。本病例是否

合并存在支气管扩张呢?本病例患者无大量脓痰的咯血症状，胸部CT无支气管扩

张征象，即从症状和客观检查均不支持此病，故可基本除外。

(4)肺癌

此病多发生于40岁以上男性，常有痰中带血、刺激性咳嗽，胸部X线检查

肺部有团块状影或堵塞性肺炎。本患者高龄旦胸部X线检查见右上肺高密度致密

阴影应警惕此病，但多次直痰脱落细胞为阴性且胸部CT未发觉肿瘤征象，亦无

纵隔淋巴结肿大，仅为陈旧结核灶、纵隔淋巴结钙化，故可解除此病。

治疗

COPD治疗目的是：

（1）阻挡症状发展和疾病反复加重

（2）减缓或阻挡肺功能下降

（3）改善活动实力，提高生活质量

（一）药物治疗

1.抗菌药物的应用：

COPD急性加重多与感染有关，包括病毒感染和细菌感染。运用抗菌药物是

治疗COPD细菌感染急性加重的主要措施:舒普深加克林霉素联合抗炎。

2.支气管扩张剂治疗

解痉平喘0025%异丙托品2m】（500Pg）,用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾

化。定量吸入，每天4次,松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流堵塞症状是

支气管扩张剂的主要治疗目的。

3.祛痰药：

沐舒坦，粘液溶解剂使粘蛋白破坏。茶碱类药物;可缓解气道平滑肌痉挛。

（二）.氧疗:

氧疗的目的是SaCh上升至>90%及（或）PaCh2上升超过基础值的lOmmHg

或pH<7.25.给氧应从低剂量起先（鼻导管氧流量为l~2L/min）,但对严峻低氧血

症、C02潴留不很严峻者，无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气。必要时打开人工

气道。

（三）•养分支持：

每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重状况。遵医嘱执行支

持疗法，静脉补充液体、白蛋白、血浆、全血等。

护理要点

1舒适体位及合适的体位。

2保证足够养分高热量、高蛋白、高纤维饮食。调整水电解质平衡。

3氧疗:按医嘱做好氧疗(持续吸氧或机械通气治疗等)护理。

4病情视察：重点了解以下状况的变更。

(1)咳嗽、咳痰、呼吸困难，尤其是胸痛或意识障碍，经发觉应刚好通知医生。

(2)体温、呼吸、心率、紫组及肺部体征。

(3)呼吸形态、ABG及SaCh的变更。

(4)应用呼吸机时保持气道的通畅，刚好清除痰液。

5防止药物并发症的出现，例如：氨茶碱的中毒反应。

6做好患者的心理护理，减轻其焦虑、惊慌心情。

7呼吸熬炼：教会患者腹式呼吸法，放松法，有效咳嗽等。

4）说明罗伊的适应模式

历史背景

1964年，在加利福尼亚高校攻读硕士探讨生之前，罗伊在导师DorothyEJohson

的指导下起先探讨适应模式，并于1970年发表文章公布该模式，该模式是目前各

国护理工作者广泛运用的学说。

该模式从整体的观点动身，着重探讨了人作为一个适应系统面对环境中的各种

刺激的整体适应层面与适应过程。为了增进病人的有效适应，护理须要不失时机

地介入这个过程，对病人的适应问题、一起问题产生的各种刺激加以推断，以调

整、干预、限制刺激因素，解决适应问题，降低或避开无效适应，促进人在生理、

自我概念、角色功能与社会关系方面的整体性、适应性的反应。

适应模式内容

罗伊的适应模式的主要内容包括对五个基本要素的阐述，即人、护理目标、护

理活动、健康和环境。

A

罗伊认为相识护理的接收者。人可以是指个人、家庭、群体、摄取或社会。“人

是一个具有生理、心理、社会属性的有机整体，处于与变更环境不断反应的状态」

（引自AnnMarrine-Tomey,1989,P329）

人与环境的互动，不仅可引起内在的变更，而且可导致外部的变更，人在这

千变万化的世界里必需保证其完整性。罗伊利用应对机制来说明人这个适应系统

的限制过程。某些应对机制是先天获得的，而某些应对机制则是后天学习得来的。

罗伊将其分别称为调整机制和认知机制，二者皆为适应系统的亚系统。

1）调整机制是人先天所具备的应对机制，它通过神经-化学-内分泌过程

对刺激进行自主性反应。

2）认知机制是人后天获得的一种应对机制，它通过大脑困难的感知和信息过

程、学习、推断和情感过程对刺激进行反应。

为了维护人的完整性，以上两个系统常需协调一样，共同发挥作用。为了解

适应系统的内部过程，罗伊还进一步提出下面四个适应模式。调整机制和认知机

制都作用于这四个方面，与这四方面有关的行为可反映人的应对水平及其疝应对

机制的适应状况。

1)生理功能适应模式

此模式包括身体的基本须要和对应对机制的应用。五个基木的生理须要包

括：氧合作用、养分、排泄、休息和活动、爱护。四个综合的过程是：感觉、体

液和电解质、神经功能和内分泌调整。在每一个领域，调整应对机制首先要保证

生理的完整性。

2)自我概念适应模式

此模式指人的精神和心理特征。自我概念包括全部的信仰和感情来自于内部

的和其它的指导行为的感知。自我概念被分为躯体自我和人格自我。躯体自我与

感情和形象有关；人格自我与自我连续、自我志向及道德-种族-精神的自我有关。

3)角色功能适应模式

角色功能是指个体对其在社会上所处的地位应尽职责的表现。一个人进行角

色扮演的方式取决于其在特定情形下与其它人进行沟通的方式。一个人扮演的角

色可以分为三个层次：主要角色，由一个人的年龄、性别和发展阶段确定的角色,

如青春少女等；次要角色，是个体完成与发展阶段和第一角色有关的任务时所必

需担当的角色，如母亲、老师等；最次要角色，是个体为完成某些与目前发展任

务有关的次要角色，如肯定时期内的网球爱好者、委员会主席等，病人属于特殊

的最次要角色。

4)相互依靠适应模式

包括一个人与重要关系人和支持系统的关系。个体可以通过满意哺育和情感

方面的须要保持精神的完整性。

健康

罗伊将健康定义为“称为一个完整的和全面的人的状态和过程”(引自Chriset

al,I995,P101)o所以失去完整性就意味着失去健康。而人的完整性表现为有实力

达到生存、成长、繁衍、主宰和自我实现的目的。罗伊认为健康和疾病是人生命

过程中的两个必定方面，当个体应对机制无效时，就会产生疾病；当其能够不断

适应时，就会保持健康。所以，罗伊认为健康是适应的一种反映。

环境

罗伊将环境定义为“全部围绕并影响个人或群体发展与行为的状

况、事务及影响因素”(引自Chris,McQuiston&Adele,1995,P102)o

它是人作为一个适应系统的输入（刺激因素）。环境因素包括内环境和

外环境。环境因素可大可小，同时可以主动也可以消极。任何环境变

更都须要个体付出更多的能量去适应。影响人的环境因素也被划分为

三类：主要刺激、相关刺激和固有刺激。

1.主要刺激：是个体当前面临的、必需对其产生适应性反应的内部

或外部的刺激。即促使行为发生的、通常引起人体最大程度变更的

刺激。

2.相关刺激：是全部与主要刺激所执行为有关的其它刺激，即全部

内在或外界对当时情景有影响的刺激，他们都是可视察、可测量、或

可由本人主观述说的。

3.固有刺激：是原有的、构成本人特性的刺激，这些刺激可能对当

前行为有影响，但其影响作用不准确，且不易被视察到和客观测量到。

护理目标

罗伊认为护理目标是通过护理程序促进人在健康和疾病状态下四

个方面的适应性反映。适应性反应是对健康有利的反应，而人对变更

的适应状况取决于输入的刺激和人的适应水平，即人在应对时所处的

状况。

护理活动

护士可以实行各种护理措施限制各种刺激，使其全部作用于人的

适应范围之内；或通过扩展人的适应范围，增加个体对刺激的耐受实

力，以促进适应性反应的发生。

护理活动即包括六个进行中的、动态的步骤的护理程序:

1.行为评估（一级评估）

行为评估是指收集与生理功能、自我概念、角色功能和相互依靠

四个方面有关的行为，从这些方面对个体评估可以系统而全面的收

集其健康资料。护士应依据这些资料分圻这些行为能否促进其完整

性？确定无效反应和需护士帮助的有效反应。

2.刺激评估（二级评估）

刺激评估是对影响行为三种刺激资料的收集和分析，以识别造成

无效反应的刺激因素。资料的收集可来自患者、亲人、挚友及医务工

作者。

3.护理诊断

护理诊断是对适应状态的陈述或诊断。将以上资料进行分析以后

可列出护理诊断。因为护理推断会认为刺激是威逼或促进适应，因此,

护士受教化的状况及阅历对做出专业的推断是重要意义的。

4.制定目标

目标是对护理干预后病人最终应达到的行为结果的陈述。包括长

期目标和短期目标。结果应反映单一的适应性行为，真实并且是可量

度的。

5.干预

干预是护理措施的制定和落实。

6.评价

在评价过程中，将干预后病人的最终行为与目标行为相比，可确定

护理目标是否达到，然后依据评价结果作出再调整，并实行进一步的

措施。

5）本个案选择罗伊的适应论（RAM）的缘由

1）RAM模式在临床曾经应用在不同的专科护理上。Mckenna认为在选

择护理模式时，应当选择一个与病者种类及病房性质相协作的模式。

RAM的护理模式中的几个适应模式的分类都很清晰。尤其是生理功能

方面，RAM供应了一个有系统的评估方式来引导护士如何有效地全面

评估病者之生理功能。

2）选择RAM模式之缘由RAM不但在生理功能评估方面的描述很全面,

亦有引导护士去评估病者之「心社灵」方面之问题，（例：自我概念、

角色功能及相互依靠）。病者之「心社灵」方面之问题不会因为处于一

个强调高科技环境的ICU中而被忽视。这样会ICU的护士懂得更有效

地向其ICU病者施行全人护理或「整全护理」。

3）RAM护理模式建基于适应概念及系统理论。当环境的刺激影响个体

之完整性，病患（例：COPD）便加重。病者因此便会出现很多生理功能

方面的不适应（例：血缺氧）及心理方面之不适应（例：焦虑）。护理之

目标是要帮助病者达到正面适应（例：血氧提高）这个RAM模式之理论

与ICU之护理目标相协作。香港专家认为危重病护理的目标是要供应

高度个人化护理以提高ICU病者（及其家属）之适应度；因此，危重病

者才能够在ICU适应其生理失调及心理上之焦虑。

4）在ICU应用RAM护理模式，护士能够更有效地确定其病者之问题,

及更有效地施行适当之护理

以上就是我选择RAM作此个案探讨的理由。

6）利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检

«利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检、并按其所诊断出的结

果，建立护理支配.»

（一）生理功能模式：

1）氧和状况（2005-7-198Pm）

一级行为评估

（1）患者有自主呼吸，半卧位，应用BiPAP_vision无创呼吸机协

助呼吸,呼吸机参数为：Fi020.3,EPAP4cmH20,IPAP14cmH20,

呼吸25—呼次/分,监测到患者的状况:SP0292%,T：36.7℃,

ABG：PH7.35,Pa0265.9mmHg,PaC0j67.7mmHg。

（2）患者痰量较多，为黄白色粘痰，咳嗽后喘憋，胸部听诊呼吸

音弱，双肺可闻及湿性罗音。

二级刺激评估

主要刺激：-意识恍惚

相关刺激：与C0PD病史有关-呼吸机协助通气

固有刺激：无

2）循环功能

一级行为评估

BP105/56mmHg心律正常，心率110/min（偏快），心电图示:窦性心律,

电轴右偏，顺钟向转位，肺形波。

二级刺激评估

主要刺激：-低氧血症

相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机协助通气

固有刺激：无

3）神经功能

一级行为评估

生理放射存在,神志恍惚，呼之能对答，GCS10分。

二级刺激评估

主要刺激：-低氧血症

相关刺激：与COPD病史，肺性脑病有关。

固有刺激：无

4）体液和电解质

患者液体出入量为负平衡，皮肤粘膜干燥，皮肤弹性下降。

PH7.18,血钠145.血钾5.2mmol/l,血氯92.9mmol/l

主要刺激：-呼吸衰竭，过度通气

相关刺激：-协助呼吸后摄入不足

固有刺激：无

5）养分

一级行为评估

患者体重70KG,身高170CM,ALB：3.18g/dl（偏低）帮助患者经口进食

流质。

二级刺激评估

主要刺激：协助呼吸，肺性脑病。

相关刺激：慢性病史，体能消耗.

固有刺激：无

6）排泄

一级行为评估

患者尿量相对较少，色深黄，尿量约40ml/hr。

肠鸣音存在，正常，没有大便

二级刺激评估

主要刺激：

相关刺激：卧床-体位变更有关。

固有刺激：无

7）感觉

一级行为评估

沟通困难

二级刺激评估

主要刺激：嗜睡，澹语

相关刺激：BiPAP面罩无创协助呼吸。

固有刺激：无

8）爱护-包括：a）皮肤的爱护；b）免疫的爱护

一级行为评估

患者皮肤完整，未见褥疮发生

体温正常，WCC正常，无感染征状

二级刺激评估

主要刺激：嗜睡，卧床

相关刺激：无

固有刺激：无

9）活动和休息

一级行为评估

患者卧床不动

二级刺激评估

主要刺激：意识不清-低氧血症

相关刺激：与COPD病史有关-呼吸机协助通气

固有刺激：无

10）内分泌功能

一级行为评估

血糖6.7mniol/l,患者无糖尿病病史及其它内分泌疾病

二级刺激评估

无刺激因素

（二）心理功能模式

1）自我概念

一级行为评估

患者意识清

二级刺激评估

无刺激因素

2）角色功能

一级行为评估

患者的家庭、社会工作的角色受到影响。

二级刺激评估

主要刺激：住院

相关刺激：本身的疾病，与家人短暂的分别

固有刺激：无

3）相互依靠

一级行为评估

病人不醒悟，完全依靠护理人员。

-他的父母、挚友常常来探望他

二级刺激评估

主要刺激

-良好的家庭、社会关系

相关刺激

-无

经过评估（体检）后，患者被诊断出以下10个问题:

1.意识障碍

2.气体交换受损、

3.清理呼吸道无效、

4.有感染加重的危急.

5.养分失调、

6.活动无耐力

7.焦虑、

8.睡眠型态紊乱.

9.浅在并发症（便秘）

护理支配

护理诊断7：意识障碍

相关因素：与肺性脑病有关

主要表现：澹妄，嗜睡，神志恍惚。

护理目标

患者在一天内自办法识复原

护理措施

1每小时用GCS昏迷评分评估患者的意识水平。

2监测患者的生命体征，留意观察有无球结膜水肿状况。

3利用呼吸机保证患者有效的通气及氧和。

4保持气道通畅，采纳正确的吸痰方法。(尽量削减吸痰时间)

5定时评估患者试验室化验的分析，如ABG。

6激励家人与患者的沟通。

7渐渐削减冷静剂的剂量。

8刚好通知医生患者意识变更的状况。

评价：

2011-4-119AM

患者神志改善，意识清晰，能遵嘱动作，GCS评分10分。

护理诊断-2：气体交换障碍

相关因数:与C0PD病史有关

主要表现：口唇紫组，呼吸困难，喘憋。ABG及SP02下降。

护理目标:维持足够氧合及通气

护理措施

1定时评估呼吸功能，包括呼吸速度，呼吸力气，胸部扩张及肺声。

2运用呼吸机协助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和

度(Sa02),每小时1次，维持Sa02>95%,如有下降，应刚好找寻缘

由O

3确保患者应用无创呼吸机的通气参数设定。

4必要时吸痰。

5严密视察病人缺氧改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变更，如

有异样，应留意检查有无痰液堵塞。

评价：

2005-7-20-8AM

半卧位，予无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，参数为

IPAP14cmH2O,EPAP4cmH2O,FiO2：0.3动脉血气示：PH7.339PaCh68.41mmHg,

PaC0267.6mmHgo主述活动后呼吸困难，SpO2维持在92%以上，没有发纽等征

状。

2005-7-21-8AM

半卧位，间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，参数IPAPMcmHzO改为

12cmH2O,动脉血气示：PH7.385,PaCh55.7mmHg,PaCO279.5mmHg。SpO2维持在

95%以上，并且没有气促及发绢等征状。

2005-7-22-8AM

患者自动体位，予间断无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，参数不变，动脉

血气示：PH7.374,PaO248mmHg,PaCO299.7mmHgSpO2维持在96%以上，并且

没有气促及发绍等征状。

护理诊断-3：清理呼吸道无效

相关因素：1痰液粘稠。2咳痰方式不对。3病人体弱、咳嗽无力。4意识障碍。

主要表现：1患者咳嗽无力，主述气促，喘憋。2听诊双肺呼吸音减弱。3X光线

显示两肺有痰液。4ABG及SPCh下降。

护理目标

1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。2肺部罗音及痰鸣音削减。3病

人能驾驭有效的咳嗽排痰方法。4病人血气检查结果正常。

护理措施：

1评估血吸道痰液的性质、量及粘稠度。

2保持呼吸机的湿化温度和湿度，防止气道干燥。

3随时吸痰，保持气道通畅。

4病室保持室内相宜温度与湿度，室温18-20C,湿温5()%-6()%,使病人呼吸安

逸。

5以().025%异丙托品2ml(50()ug),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化。定量

吸入，每F13次或每6小时1次，松弛支气管平滑肌使支气管舒张、缓解气流堵

塞症状。

6严密视察病人缺氧改善状况，留意呼吸频率、深度及节律变更，如有异样，应

留意检查有无痰液堵塞。

7每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以推断有无痰液淤积。

8运用呼吸机协助呼吸，定期测血气，每4小时1次。监测血氧饱和度(SaO2),

每小时1次，维持SaO2>95%,如有下降，应刚好找寻缘由。

9半卧位，每班帮助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。

10遵医嘱赐予药物治疗并保证液体的输入。

评价：

2005-7-20-8AM

患者神志醒悟，了解正确咳痰的重要性，并驾驭正确的咳痰方法。

但痰量较多，黄白色粘稠，咳嗽弱，深部痰不简单咳出，咳嗽后气喘,

SPO2在92%—94%之间，动脉血气示：PH7.339Pa0268.41mmllg,

PaCO267.6mmllgo听诊肺部有罗音及痰鸣音。

2005-7-21-8AM

患者醒悟状态，咳嗽较有力，痰量较前削减，为黄白色稀痰，气

喘减轻。SPO2在94%—96%之间,动脉血气示：PH7.385,Pa0255.7mmHg,

PaC0J9.5mmHgo肺部罗音及痰鸣音削减。

2005-7-22-8AM

患者咳嗽有力，痰量少，为白色稀痰，无气喘。SP02在96%—97%之

间，动脉血气示：PH7.374PaO248mmHg,PaC0299.7mmHg,听诊肺部罗

音及痰鸣音削减，X线显示肺部状况较好。

护理诊断・4:有感染加重的危急

相关因素：1与各种置管有关，静脉留置管等。2机械通气。3抗菌素的运用。4

原发病史5养分不良。

主要表现：

1局部变更：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，分泌物较多。

2全身变更：病人心率增速，呼吸加快，体温.上升。

3血象变更：白细胞计数增加。

4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。

护理目标：

1病人无感染。

2病人感染的早期症状能被刚好发觉，井被限制在最低限度。

护理措施：

1评估引起感染的危急因素。

2监测生命体征每小时1次，视察感染早期征象，正确采集标本（做细菌培育或

抹片），为确定感染供应参考依据。

3严密视察早期感染征象，发觉问题及早处理，必要时留取标本做细菌培育。

4医务人员在接触病人前后要洗手。

5刚好倾倒呼吸机冷凝水防止返流。

6严格执行无菌操作规程，避开交叉感染。

7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格限制参

观与探视人员等。

8加强病人养分支持，增加病人抗感染的实力。

9遵医嘱运用抗生素，并视察疗效。

10激励病人咳嗽、咳痰，痰稠时行雾化吸入；发觉呼吸急促、肺部罗音时应刚好

行X线检查。

11保持皮肤干燥，常常翻身、按摩，防止皮肤破损。

评价：

2005-7-20-8AM

患者体温36.6-C,白细胞计数7.5X107L（正常），患者痰量较

多，黄白色粘稠，痰培育为草绿色链球菌,胸片未见感染征象，加强湿

化，保持呼吸机的湿化温度。

2005-7-21-8AM

患者体温36.8白细胞计数7.8X10VL（正常），主述咳嗽较

有力，痰量较前削减，为黄白色稀痰.赐予加强湿化，保持呼吸机的湿

化温度并予雾化吸入。

2005-7-22-8AM

患者体温36.5°C,白细胞计数7.6X107L（正常），痰量少，为

黄白色稀痰。

护理诊断・5:养分失调（低于机体须要量）

相关因素：进食困难，慢性病史

主要表现：低蛋白血症，ALB：3.18g/dl（偏低）体重减轻，出入量为负性平衡。

护理目标：病人血清白蛋白、血红蛋白水平正常。出入量正常，病人的体重上

升或在正常范围内。

护理措施：

1为供应病人良好的进食环境，如不在病人进餐时进行护理操作。

2维持病人良好的养分状态，蜴予高热量、高蛋白、高纤维饮食。

3精确记录养分摄入量和出入水量。

4遵医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白置白、血浆、全血等。

5每定时监测血清白蛋白、血红蛋白、电解质水平及体重状况

评价：

2005-7-20-8AM

患者能进食半流质，ALB：3.20g/dI,电解质正常，出入量负30ML体型无明显

变更。

2005-7-22-8AM

患者能进食高养分半流质，食欲好，ALB：3.27g；dl,出入量正常，皮肤粘膜、弹

性夏原，体型无明显变更。

护理诊断・6：活动无耐力

相关因素：频繁咳嗽,养分摄入不足有关.

主要表现：

1.主诉易疲乏、无力。

2活动后明显感到呼吸困难、胸闷、出汗等。

护理目标：

1病人活动耐力渐渐增加。

2病人活动无耐力的表现症状减轻或消逝。

护理措施：

1评估病人的日常活动方式、活动程度。

2与病人共同商讨制定活动支配，按按部就班的原则，以病人的耐受

程度为标准增加活动量。

3指导病人有效咳嗽，咳痰，深呼吸。

4把用物放在病人伸手可及之处。

5维持病人良好的养分状态，赐予高热量、高蛋白、高纤维饮食，必要时遵

医嘱合理静脉补充养分。

6咳嗽气喘加重时遵医嘱赐予解痉平喘治疗。

7激励早期下床活动。

评价：

2005-7-20-8AM

患者在帮助下能自动翻身，活动四肢。但活动后气喘，SPO292%,赐予解痉

平喘0025%异丙托品2ml(500ug),用生理盐水稀释至3ml,呼吸机驱动雾化，每天

2次。

2005-7-21-8AM

患者在能自动翻身，床上进食活动等。主述活动后气喘减轻，SPO294%O

2005-7-22-8AM

患者能正常床上活动，活动后无气喘，SPO296%O

护理诊断・7：焦虑

相关因素：自我概念不适应及角色失败环境的变更有关

主要表现：1虚弱、失眠、精神惊慌。2易激烈、发怒、坐立担心。3心率增

快、血压上升。4健忘、留意力不集中。

护理目标：

1病人能说出引起焦虑的缘由及表现。

2焦虑的症状和体征减轻或消逝。

3病人能运用有效的应对焦虑的技巧。

护理措施：

1给病人介绍ICU病室环境、负责医师、护士，使病人尽快熟识，削减对ICU

的恐惊。

2为病人供应一个平安舒适的休息环境，保持室温18.20C,湿温50%-60%使

之感到心情安逸。

3激励病人表达自己的想法，了解病人焦虑的缘由。

4介绍病人结识同类手术的康复患者，通过“现身说法”，减轻病人的焦虑。

5必要时遵医嘱赐予冷静剂。

6可以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。

评价：

2005-7-20-10AM

患者接受全部治疗，焦虑心情减轻。

护理诊断・8::睡眠形态紊乱

相关因数:环境变更，无创机械通气

护理目标：1、患者能壬确相识ICU环境，接受治疗，对治疗有信念。

2、患者于两天内主述可以连续睡眠，夜间休息好。

护理措施：

1为病人供应一个平安舒适的休息环境，保持室温18-20C,湿温50%-60%,使

之感到心情舒，按肯定的睡眠周期支配护理活动，夜间保持病区宁静，运用地灯,

不要大声喧哗，降低呼吸机等仪器的报警音。

2保持患者身体舒适，保持卧位舒适。

3了解患者的心理反应，满意患者的心理须要，从根本上消退不良刺激，使患者

精神放松。

4以应用温水泡脚，听音乐等方法促进病人入睡。

5药物催眠:必要时遵医嘱正确合理运用冷静药。

评价：

2005-7-20-22PM

患者因应用无创呼吸机BiPAP-ViSiOn协助通气，入睡困难，赐予心理指导，降

低呼吸机等仪器的报警音。

2005-7-21-8AM

患者昨晚信息欠佳，今日精神差。

2005-7-22-8AM

患者接受治疗，对治疗有信念，今日精神好，主述昨晚休息较好。

护理诊断.9::潜在并发症（便秘）

相关因数:与被动卧床，排便体位变更有关

护理目标：复原正常排便次数

护理措施：

1.饮食护理：激励病人多饮水，保持足够的水分摄入，多食含粗纤维丰富的食

物，促进排便。

2.心理护理：耐性讲解便秘的缘由和防治，尽可能满意患者的须要，激励患者

保持乐观的心态。

3.腹部按摩：病人取仰卧位，操作者将手放在病人脐上方，用除拇指以外的回

指从右向左，沿升结肠一一横结肠一一降结肠按摩。每日2次，每次15—20

分。

4.病情允许应加强活动，也可用排便动作，即正常排便时的一收一放的动作，

以熬炼提肛肌的收缩。

5遵医嘱应用缓泻药通便治疗

评价：

2005-7-20-10AM

患者腹部胀，腹软，肠鸣音3次/分，无排便，赐予腹部按摩。

2005-7-21-10AM

患者腹部胀,腹软，无排便，遵医嘱应用缓泻药杜秘芝一包冲服每天2次。

2005-7-22-10AM

患者