外科基本技能图谱：乳腺外科移植课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：乳腺外科移植课件01ONE前言

前言站在手术室的观察窗前，看着主刀医生将取自患者下腹部的DIEP皮瓣（腹壁下动脉穿支皮瓣）精准吻合到乳房缺损区，我总想起五年前第一次参与乳腺移植手术时的震撼——那时的我捧着护理记录单，看着监护仪上跳动的皮瓣血氧值，听着带教老师说：“乳腺移植不是简单的‘补形状’，是给患者重新‘补回生活’。”乳腺外科发展到今天，保乳手术与乳房重建术已成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。据统计，我国乳腺癌发病率逐年上升，且年轻化趋势明显，30-50岁患者占比超60%。这类患者不仅需要生存，更需要有尊严的生活质量。而乳腺移植技术（包括自体组织移植与假体移植）的成熟，正是回应这一需求的关键。作为临床护理工作者，我们的角色早已从“术后照护者”升级为“全程护航者”——从术前评估患者心理承受力，到术中配合维持移植组织活性，再到术后监测皮瓣血运、指导功能康复，每一步都环环相扣。

前言今天，我想用一个真实的临床案例，结合多年护理经验，与大家分享乳腺外科移植护理的全流程。这不仅是技能的传递，更是对“以患者为中心”理念的再诠释。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我负责护理的张女士（化名），38岁，是两个孩子的母亲，也是一家广告公司的创意总监。她因“右乳浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）”入院，术前新辅助化疗6周期后肿瘤缩小，符合保乳条件，但患者强烈要求“乳房形态尽可能接近术前”。多学科会诊（MDT）后，决定行“右乳癌改良根治术+自体DIEP皮瓣乳房重建术”。张女士的特殊性在于：其一，她是舞蹈爱好者，腹壁肌肉功能对她至关重要（DIEP皮瓣仅取皮肤、脂肪及穿支血管，不损伤腹直肌）；其二，她有焦虑型人格，术前反复询问“皮瓣会不会坏死？”“疤痕会不会很明显？”；其三，她的丈夫全程陪同，但因工作原因只能白天陪伴，夜间由护工照顾，家庭支持存在时间缺口。

病例介绍手术历时8小时，术中切取右下腹8cm×12cmDIEP皮瓣，显微镜下吻合腹壁下动脉与胸背动脉分支、腹壁下静脉与胸背静脉分支，吻合口直径仅0.8mm。术后转入外科监护室，24小时后转回普通病房，我们的护理重点从“保命”转向“保瓣”与“保功能”。03ONE护理评估

生理评估术后24小时内，我每30分钟完成一次系统评估：体温36.8℃（正常），心率82次/分（稍快，与术后疼痛相关），血压125/78mmHg（稳定）；移植区皮瓣颜色红润（与健侧乳房肤色接近），皮温33.5℃（较健侧低0.5℃，属正常范围），毛细血管反应时间1.5秒（<2秒为正常），触诊皮瓣边缘无张力性肿胀；供区（下腹部）敷料干燥，引流管通畅，2小时引流量15ml（淡血性）；患侧上肢（右）皮肤无水肿，臂围与健侧差值<2cm（提示无淋巴水肿），手指能自主伸展（神经功能正常）。

心理评估术后第1天查房时，张女士掀开被角看了一眼胸部，立刻别过头说：“肿得像发面馒头，是不是失败了？”她的声音发颤，手指紧紧攥着被单。我握住她的手：“您看，皮瓣边缘的小血管在‘跳’（轻触可见毛细血管充盈），这说明血运特别好。肿胀是术后正常反应，就像我们崴脚会肿，慢慢会消的。”她沉默片刻，问：“真的吗？我女儿昨天视频时说‘妈妈的新乳房像小熊软糖’……”言语间带着委屈，也带着对恢复的期待。

社会支持评估与张女士丈夫沟通得知，他是公司部门主管，下周需出差3天，已联系岳母来陪床；张女士的团队同事自发排班，每天下午轮流来送汤和鲜花；她的大女儿（10岁）画了一幅画贴在床头——“妈妈的新乳房是粉色的太阳”。这些支持系统为后续护理提供了情感依托。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出4项核心护理诊断：组织灌注无效（与移植皮瓣血运重建相关）：依据为术后24小时内需严密监测皮瓣血运指标（颜色、温度、毛细血管反应），存在血管痉挛、血栓风险。急性疼痛（与手术创伤及供/受区双重切口有关）：患者术后VAS疼痛评分4分（中度疼痛），主诉“翻身时肚子和胸口都扯着疼”。体像紊乱（与乳房形态改变及术后肿胀相关）：患者反复关注移植区外观，表现出焦虑情绪。知识缺乏（缺乏术后康复及并发症预防知识）：患者询问“能不能侧睡？”“什么时候能抱孩子？”，提示需系统宣教。05ONE护理目标与措施

目标1：移植皮瓣血运维持良好，72小时内无血管危象措施：体位管理：术后6小时取平卧位，头部抬高15，膝下垫软枕（减少腹壁张力）；72小时内保持患侧上肢外展30（避免压迫胸壁血管），禁止患侧卧位（防皮瓣受压）。张女士夜间易翻身，我们为她定制了“U型枕”，垫在腰背部，既固定体位又增加舒适度。血运监测：术后前3天每1小时记录皮瓣颜色（红润→暗红需警惕）、温度（低于健侧2℃为异常）、毛细血管反应（用棉签轻压皮瓣，2秒内恢复为正常）。记得术后12小时，张女士的皮瓣突然出现“花斑样”改变，我立刻通知医生，经温敷（38℃生理盐水纱布覆盖）、低分子右旋糖酐扩容后，30分钟内恢复红润——这是典型的血管痉挛，早发现早处理是关键。环境控制：病房温度维持24-26℃（低温易致血管收缩），避免空调直吹皮瓣区；指导患者戒烟（包括二手烟），因尼古丁会诱发血管痉挛。

目标2：患者疼痛缓解，VAS评分≤3分措施：多模式镇痛：术后使用静脉镇痛泵（芬太尼2μg/kg），联合口服塞来昔布（200mgbid）；评估疼痛峰值在术后24-48小时，尤其咳嗽、翻身时，提前30分钟给予镇痛药物。非药物干预：教张女士“腹式呼吸法”（吸气时鼓起腹部，呼气时收缩，减少胸壁震动）；播放她喜欢的轻音乐（她手机里存着《卡农》），分散注意力；协助家属用软枕支撑腰背部，减少切口牵拉。

目标3：患者逐步接纳乳房形态，主动参与康复措施：认知重建：术后第2天，我带张女士看了科室的“康复相册”——里面是其他患者术后1周、1个月、3个月的对比照（经同意）。她看到有位患者术后1个月肿胀消退，形态已接近术前，眼睛亮了：“原来真的会消！”情感支持：联系了科室的“乳腺康复小组”，安排一位3个月前做过同类手术的王女士视频连线。王女士说：“我当时也觉得丑，现在穿吊带都没人看出区别，你女儿说像软糖多可爱呀！”张女士笑了，这是她术后第一次露出笑容。

目标4：患者掌握术后康复要点，能复述关键注意事项措施：分层宣教：用“图示+口诀”简化内容，比如“三不原则”——不压（避免患侧卧位）、不低（上肢抬高过心脏）、不紧（胸罩选无钢圈）；“二要”——要活动（术后3天开始手指-手腕-肘关节阶梯式锻炼）、要观察（每天记录皮瓣颜色变化）。家属培训：教会张女士丈夫如何触诊皮瓣温度（用指腹而非指尖）、如何协助翻身（一手托腰，一手托膝，同步用力），并让他参与宣教考核（比如提问“引流量超过多少要报告？”他答“24小时>100ml”，正确）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理乳腺移植术后最凶险的并发症是皮瓣血管危象（包括动脉缺血与静脉淤血），其次是感染和淋巴水肿。

血管危象观察要点：动脉缺血表现为皮瓣苍白、温度骤降（<30℃）、毛细血管反应消失；静脉淤血表现为皮瓣发紫、肿胀加剧、可见紫斑。护理对策：一旦发现，立即通知医生；抬高移植区15促进静脉回流；局部温敷（38-40℃）缓解痉挛；遵医嘱使用罂粟碱（解除血管痉挛）或尿激酶（溶栓）；必要时返回手术室探查。张女士术后48小时曾出现静脉淤血（皮瓣边缘发紫），我们配合医生局部按摩（从远端向近端轻推）、调整体位（上半身抬高20），2小时后缓解。

感染观察要点：体温>38.5℃持续2小时，切口红肿热痛，引流液浑浊有异味。护理对策：保持切口干燥（每日换药时用无菌纱布轻压，避免摩擦）；严格手卫生（接触患者前后用速干手消）；指导患者高蛋白饮食（张女士每天喝2杯蛋白粉，家属炖的鸽子汤去油后分次喝）；遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠2gq12h）。

淋巴水肿观察要点：患侧上肢周径较健侧增加>2cm，皮肤紧绷感，手指活动受限。护理对策：术后24小时开始手指抓握练习（握软球，每次10秒，每天5组）；避免患侧测血压、抽血；肿胀时用弹力袖套加压（从指尖到肘上，压力梯度20-30mmHg）；张女士出院前，我们教她丈夫“淋巴引流按摩法”（从近端向远端轻推），她开玩笑说：“以后他能兼职做按摩师了。”07ONE健康教育

出院前（术后10天）活动指导：1个月内避免提重物（<5kg）、抱孩子；3个月内禁止剧烈运动（如跳舞、游泳需术后6个月）；每天做“爬墙运动”（手指沿墙面缓慢上移，到肩部疼痛时保持5秒，重复10次），预防肩关节粘连。饮食指导：多吃富含维生素C的食物（猕猴桃、西兰花）促进切口愈合；避免辛辣刺激（张女士爱吃火锅，我特意提醒“微辣也不行，会扩张血管加重肿胀”）；控制体重（BMI保持20-24，超重增加皮瓣负担）。随访计划：术后1个月复查B超（看皮瓣血运）、3个月复查乳腺MRI（评估移植组织与周围结构融合）；出现皮瓣颜色发暗、发热、上肢肿胀加剧，2小时内返院。

出院后（术后1-6个月）心理调适：建议加入“乳腺康复社群”（线上线下结合），分享恢复经验；允许自己“慢慢接受”——张女士出院时说：“我现在敢对着镜子看5分钟了，虽然还有点肿，但能看出形状了。”外形管理：术后3个月可佩戴义乳（选轻量化硅胶材质）；6个月后根据恢复情况考虑纹绣乳晕（需等皮瓣完全稳定）。08ONE总结

总结写这篇课件时，张女士刚发来术后3个月的照片——她穿着淡蓝色连衣裙，站在樱花树下，笑容灿烂。照片备注是：“今天去接女儿放学，她指着我的胸说‘妈妈的太阳变漂亮了’。”乳腺外科移植护理，从