基层医疗机构慢病管理方案示范文本

基层医疗机构慢病管理方案示范文本一、方案背景慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响居民健康的核心公共卫生问题。高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心脑血管疾病等慢病具有病程长、致残致死率高、医疗负担重的特点，而基层医疗机构作为慢病防控的“网底”，承担着筛查、随访、健康指导等关键职责。结合国家基本公共卫生服务要求及辖区居民健康需求，特制定本管理方案，以提升慢病管理的规范性与有效性。二、管理目标1.覆盖效能：辖区常住慢病患者健康档案建档率≥95%，规范管理率≥85%，随访服务率100%；2.控制水平：高血压患者血压控制率≥65%，糖尿病患者血糖控制率≥60%，重点人群并发症筛查率≥90%；3.健康素养：慢病患者健康知识知晓率≥80%，自我管理能力显著增强，医疗支出合理降低。三、管理对象本方案管理对象为辖区常住居民中，经临床确诊或符合《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等标准的高血压、2型糖尿病、COPD、冠心病、脑卒中等慢病患者，以及存在肥胖、血脂异常、高尿酸血症等高危因素的人群。四、主要管理措施（一）筛查与健康档案管理1.多维度筛查：依托家庭医生签约、老年人体检、孕产妇保健等公共卫生服务，同步开展慢病筛查；联合村（居）委会、社区网格员，对65岁以上老人、肥胖人群等重点群体开展入户或集中筛查；利用门诊接诊、转诊反馈等医疗环节，识别新发病例并纳入管理。2.标准化建档：为确诊患者建立动态健康档案，内容涵盖基本信息（年龄、生活习惯等）、诊疗记录（诊断时间、用药史、并发症等）、随访记录（指标变化、健康指导）、风险分层（低/中/高危）。档案实行“一人一档、动态更新”，通过家庭医生签约平台或区域卫生信息系统实现电子化管理。（二）分类干预与个性化管理1.风险分层施策：低危人群（如血压/血糖轻度升高、无并发症）：每6个月随访1次，重点开展生活方式干预（如低盐饮食、中等强度运动），每年复查相关指标；中危人群（如血压/血糖波动、合并1-2个危险因素）：每3个月随访1次，强化生活方式指导，结合药物治疗调整，监测指标变化；高危人群（如血压/血糖显著升高、合并心肾并发症）：每月随访1次，联合上级医院制定个性化诊疗方案，动态调整用药，防范急性事件。2.并发症筛查与干预：每年为高血压、糖尿病患者开展并发症筛查（如眼底检查、尿微量白蛋白检测、心电图等）。对筛查出的并发症患者，通过“基层首诊、双向转诊”机制，联合二级以上医院制定干预方案，基层机构负责后续随访与康复指导。3.用药与依从性管理：家庭医生根据患者病情、经济状况制定“个性化用药清单”，优先选择国家基本药物，指导患者规范服药（如定时、定量、避免自行停药）；建立“用药提醒”机制（如短信推送、家庭药箱标注），对漏服、误服患者及时随访干预。（三）随访服务与动态监测1.随访形式：采用“线上+线下”结合方式：线下通过家庭医生入户、社区健康驿站随访；线上依托微信公众号、健康APP开展远程问诊、指标上报（如患者上传血压/血糖数据）。2.随访内容：询问症状变化（如头痛、胸闷、肢端麻木等），测量血压、血糖、体重等指标；评估生活方式执行情况（饮食、运动、烟酒等），针对性给予健康指导；核查用药依从性，解答患者疑问，调整诊疗方案（需上级医师指导时及时转诊）。3.特殊情况处理：对突发胸痛、意识障碍、严重低血糖等急症患者，立即启动急救转诊流程（联系120、告知上级医院患者病史与当前症状），并同步跟进后续康复管理。（四）健康教育与自我管理支持1.分层教育：针对患者：每季度开展“慢病课堂”（如高血压饮食技巧、糖尿病运动处方），采用案例分享、实操演示（如血糖仪使用）等形式提升参与感；针对家属：开展“照护者培训”，指导家庭监测、应急处理（如低血糖急救）、心理支持技巧。2.自我管理小组：组建“慢病自我管理小组”，由家庭医生担任指导师，每月组织患者交流经验（如“我的控糖日记”分享会），通过同伴支持强化健康行为。3.工具支持：为患者发放《慢病管理手册》（含饮食食谱、运动指南、用药日历），提供智能血压计、血糖仪等设备（或指导使用家庭现有设备），方便自我监测。（五）医防融合与双向转诊1.医防协同：与辖区疾病预防控制中心（CDC）、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）公卫科协作，共享慢病监测数据（如发病趋势、高危人群分布），共同制定辖区慢病防控策略（如针对高盐饮食社区开展“减盐行动”）。2.双向转诊：上转：对诊断不明确、并发症复杂、药物控制不佳的患者，通过“绿色通道”转诊至二级以上医院，同步传递患者健康档案与诊疗记录；下转：上级医院确诊、病情稳定的患者，转回基层机构进行后续随访、康复管理，家庭医生与上级医师建立“一对一”沟通机制。（六）信息化支撑1.智慧管理系统：依托区域健康信息平台，实现慢病档案、随访记录、转诊信息的电子化流转，系统自动提醒随访时间、并发症筛查周期；开发“慢病管理”模块，患者可通过手机端查看随访计划、上传健康数据，家庭医生实时接收并反馈指导意见。2.数据分析与预警：定期分析辖区慢病数据（如控制率变化、并发症发生率），对指标异常人群（如连续3次血压＞160/100mmHg）自动标记，触发家庭医生重点干预。五、保障机制（一）组织保障成立“慢病管理工作小组”，由机构负责人任组长，家庭医生团队、公卫人员、护理人员为成员，明确分工（如家庭医生负责诊疗干预，公卫人员负责档案管理与筛查，护士负责健康教育），每月召开工作例会，解决管理中的难点问题。（二）人员培训每半年组织慢病管理专项培训，内容包括：最新诊疗指南（如高血压分级诊疗路径）、沟通技巧（如如何指导患者改变不良习惯）、信息化系统操作；支持骨干人员到上级医院进修，提升并发症识别与处理能力。（三）考核与激励1.制定考核指标：将建档率、规范管理率、控制率、患者满意度等纳入家庭医生团队考核；2.建立激励机制：对管理成效突出的团队或个人，给予绩效奖励、荣誉表彰；对连续2次考核不达标者，针对性培训或调整岗位。（四）物资保障1.配备必要设备：如动态血压监测仪、糖化血红蛋白检测仪、康复器械等；2.保障药品供应：优先采购国家集采慢病药物，确保降压、降糖等常用药“不断供、价格优”；3.制作宣传材料：如《慢病防治手册》《健康食谱海报》等，免费向患者发放。六、效果评估1.过程评估：每季度抽查健康档案完整性（如诊疗记录填写率）、随访及时性（如是否超期随访）、转诊规范性（如转诊单填写完整性）；2.结果评估：每年开展慢病控制率调查（如抽取200例患者检测血压/血糖）、并发症发生率统计、患者满意度调查（通过电话回访或问卷星开