医疗感染防控管理规范手册

医疗感染防控管理规范手册前言医疗感染防控是保障医疗质量、维护患者安全及医护人员职业健康的核心环节。本手册结合临床实践与感染防控最新要求，从组织管理、制度建设、重点环节防控等维度梳理规范要点，旨在为医疗机构感染管理工作提供实操指引，推动感染防控体系科学化、精细化运行。一、管理组织与职责（一）医院感染管理委员会由医院主要负责人牵头，医务、护理、感控、临床科室、后勤等多部门人员组成，职责包括：审定感染防控规划与制度，协调跨部门感染管理工作，审议重大感染事件处置方案，督导感控资源配置（如消毒设备、防护物资采购）。（二）感染管理部门作为常设职能部门，核心任务为：制定年度感控工作计划并组织实施，开展感染监测与风险评估，指导临床科室落实防控措施，组织感染病例调查与处置，定期向委员会汇报工作进展。（三）科室感染管理小组以科主任、护士长为组长，成员涵盖医护、感控专员，职责包括：落实科室感控制度，开展日常自查（如手卫生依从性、消毒操作规范性），上报感染病例，参与感控培训与应急演练。二、核心制度建设（一）消毒隔离制度环境消毒：诊疗区域每日至少2次清洁消毒，污染时即时处理；终末消毒需覆盖床单元、设备表面、地面，特殊感染（如结核、气性坏疽）按病原体特性选择消毒方式（如含氯制剂、过氧乙酸）。器械管理：重复使用器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌后器械需干燥保存，植入物需每批次生物监测合格后方可使用；一次性器械严禁复用。（二）手卫生管理制度明确手卫生指征（接触患者前/后、无菌操作前、接触体液后、接触污染物品后），在诊疗区域配置速干手消毒剂、流动水洗手设施，定期监测手卫生依从性（目标≥95%），将手卫生纳入医护人员绩效考核。（三）职业防护制度根据操作风险（如气管插管、标本采集）选择防护用品：接触血液体液戴手套，气溶胶操作加戴护目镜/面屏、穿隔离衣；锐器伤后立即挤血、冲洗、消毒，24小时内报告并评估暴露风险（如HBV暴露需尽早注射免疫球蛋白）。（四）抗菌药物管理制度临床医师需依据药敏试验合理选用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防用药不超过24小时；感控部门联合微生物室定期发布细菌耐药预警，督导临床落实“限制使用级”“特殊使用级”抗菌药物分级管理。（五）医疗废物管理制度分类收集：感染性废物（如污染敷料、标本）装入黄色袋，损伤性废物（如针头、刀片）放入利器盒；转运前需称重登记，暂存时间不超过48小时，交由有资质单位处置。三、重点环节感染防控（一）手术室感染防控环境管理：术前1小时开启层流系统，术中保持正压通风，连台手术间隔≥30分钟并清洁消毒；手术器械包需进行灭菌效果监测（每批次化学监测，每周生物监测）。人员管理：进入手术室需更换衣鞋、戴帽口罩，手术人员严格无菌操作，参观人员控制数量（≤3人/台），避免频繁开门。（二）重症医学科（ICU）感染防控呼吸机相关肺炎（VAP）防控：气囊压力维持25-30cmH₂O，每日评估撤机指征，口腔护理每2-6小时1次（含氯己定漱口液）；中心静脉导管（CVC）维护：透明敷料每周更换，出现松动、污染时立即更换，每日评估导管必要性。（三）血液透析室感染防控患者管理：首次透析前筛查HBV、HCV、HIV，阳性患者专区透析；透析机消毒：每次使用后进行水路消毒，每周全机消毒，每季度生物监测。复用管理：透析器复用需严格评估（如一次性透析器严禁复用），复用流程需记录患者信息、复用次数、消毒参数。（四）消毒供应中心管理器械处理：回收器械需先预清洗（去除血渍、分泌物），再分类消毒、包装；灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）每日空载B-D试验，每批次化学监测，每月生物监测。质量追溯：建立器械处理追溯系统，记录清洗、灭菌参数及操作人员，确保问题器械可溯源。（五）门诊与急诊感染防控预检分诊：对发热、呼吸道症状患者引导至发热门诊，询问流行病学史；诊室管理：一医一患，诊疗后即时消毒桌面、听诊器等，呼吸道传染病流行期增加通风频次。（六）病区感染防控床单元管理：患者出院后床单元需进行终末消毒（床垫、枕芯暴晒或臭氧消毒）；多重耐药菌（MDRO）患者实施接触隔离，床头挂隔离标识，专用诊疗用品，护理操作最后执行。四、人员感染防控管理（一）医护人员管理健康管理：每年体检，接种流感、乙肝疫苗；高风险操作（如新冠核酸采样）前评估健康状态，感冒、皮肤破损时避免参与侵入性操作。操作规范：穿刺、插管等操作严格无菌，戴手套前、脱手套后必须手卫生；职业暴露后按流程报告，接受暴露后预防（如HIV暴露后服用阻断药）。（二）工勤人员管理培训考核：定期培训清洁消毒流程（如拖布分区使用、消毒剂浓度配置），考核合格后方可上岗；保洁人员需掌握医疗废物分类知识，严禁混装、泄漏。防护要求：处理医疗废物时戴手套、口罩，清洁污染区域时穿工作服，操作后手卫生。（三）患者及陪护管理患者教育：入院时宣教手卫生、呼吸道礼仪（咳嗽时遮挡口鼻），告知感染防控重要性；MDRO感染患者需了解隔离要求，配合医护操作。陪护管理：陪护人员需健康筛查（如无发热、呼吸道症状），固定陪护，每日监测体温；陪护期间戴口罩，不串病房，遵守手卫生规范。五、感染监测与应急处置（一）感染监测病例监测：临床科室每日上报感染病例，感控部门定期分析感染率、耐药菌分布，识别聚集性病例（如3天内同一科室2例同种MDRO感染）。环境与器械监测：每月抽样监测手术室、ICU空气菌落数，每季度监测内镜、透析机水路微生物；灭菌器械每月生物监测，不合格器械立即召回、重新处理。（二）应急处置预案制定：针对新发传染病（如新冠、猴痘）、医院感染暴发（如诺如病毒、鲍曼不动杆菌暴发）制定应急预案，明确报告流程、隔离措施、消毒方案。暴发处置：发现聚集性感染后，2小时内报告主管部门，启动调查（追溯感染源、传播途径），采取接触隔离、环境终末消毒、医务人员筛查等措施，直至连续3个潜伏期无新发病例。六、培训与考核（一）培训内容新员工培训：入职1周内完成感控基础知识培训（手卫生、消毒隔离、职业防护）；在职人员每年接受不少于8学时的感控培训，内容包括最新指南（如《WS310医院消毒供应中心》）、突发感染事件处置。专项培训：针对重点科室（如ICU、血透室）开展专项培训（如CRBSI防控、透析感染管理），针对高风险操作（如气管插管、中心静脉置管）进行技能考核。（二）考核方式理论考核：采用线上/线下答题，重点考查制度掌握、感染诊断标准；操作考核：现场评估手卫生、穿脱防护服、器械灭菌操作规范性，考核不合格者补考直至通过。七、监督与持续改进（一）监督机制感控部门联合医务、护理部开展定期检查（每月1次），重点检查手卫生依从性、消毒记录、医疗废物管理；不定期抽查（如夜间突击检查），发现问题当场反馈、限期整改。科室自查：每周开展感控自查，记录问题并整改，每月向感控部门提交自查报告。（二）持续改进运用PDCA循环：针对感染率偏高、监测不合格等问题，分析原因（如手卫生设施不足、培训不到位），制定改进措施（如增加手消剂