医院感染预防管理规范手册

医院感染预防管理规范手册一、引言医院感染预防与控制是保障医疗质量、维护医患安全的核心环节。本手册立足临床实践需求，整合感染防控领域的标准规范与实践经验，为医疗机构各部门、各岗位人员提供系统化、可操作的感染管理指引，助力构建科学高效的感染防控体系，降低医院感染发生风险，推动医疗安全管理水平持续提升。二、医院感染管理组织与职责（一）管理组织架构医疗机构应建立三级感染管理组织，形成“决策-执行-落实”的闭环管理体系：医院感染管理委员会：由院领导、临床科室、医技科室、感控、护理、后勤等部门负责人组成，承担感染管理的决策职能，负责审定感染防控规划、重大制度及应急预案，协调多部门协作。医院感染管理科（或专职部门）：作为执行核心，负责感染防控的日常监督、技术指导、数据监测与分析，组织开展培训考核，对接上级卫生主管部门的感控工作要求。科室感染管理小组：以科主任、护士长为核心，成员涵盖医护、感控专员，负责本科室感染防控措施的落实、风险自查、病例上报及医护人员的日常督导。（二）岗位职责分工管理委员会：每季度召开会议，审议感染管理质量报告，评估重大项目（如新建科室、新设备引入）的感染风险，审批特殊感染病例的处置方案。感染管理科：每日巡查重点部门（如ICU、手术室），抽查消毒灭菌效果监测记录，及时反馈问题并跟踪整改；每月汇总感染数据，向委员会汇报趋势分析。科室小组：落实“人人都是感控实践者”的要求，医护人员在诊疗操作前/后执行手卫生，护士长每周检查本科室环境清洁质量，感控专员协助管理科开展病例监测与数据上报。三、重点部门感染防控规范（一）手术室感染防控1.环境管理：手术间每日术前/术后进行清洁消毒，连台手术间隔≥30分钟，采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭物表；每月进行空气培养（静态下菌落数≤200CFU/m³），发现污染及时启动层流系统自净程序。2.无菌操作：手术器械必须经压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测合格），外来器械由供应室统一接收处理；手术人员严格执行外科手消毒，术中手套破损应立即更换，缝合针、刀片等锐器使用后放入防刺容器。（二）重症医学科（ICU）1.患者管理：实施“单间优先”原则，多重耐药菌感染患者单间隔离，床单元配备专用诊疗物品（血压计、听诊器等）；呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒并消毒容器。2.手卫生强化：每张病床旁配备速干手消毒剂，医护人员接触患者、操作前后必须执行手卫生；护理员每班次对床栏、按钮等高频接触表面进行擦拭消毒（250mg/L含氯消毒剂）。（三）消毒供应中心1.器械处理流程：回收的污染器械先在去污区分类、冲洗，再进入检查包装区（带光源放大镜检查器械完整性），最后经灭菌区压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测）。2.质量监测：每批次灭菌包外贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡；每周开展灭菌效果生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢菌片），结果不合格时立即召回同批次灭菌包并追溯原因。四、消毒与隔离管理（一）清洁消毒规范1.环境与物表：普通病房每日湿式清扫2次，传染病病房采用“一床一巾一消毒”；电梯按钮、门把手等高频接触表面每2小时消毒1次（75%乙醇或季铵盐类消毒剂）；终末消毒时，病房空气采用紫外线照射（≥30分钟）或过氧化氢雾化，物表用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。2.医疗器械：体温枪、超声探头等低度危险器械，采用75%乙醇擦拭消毒；胃镜、纤支镜等中度危险器械，使用专用消毒剂浸泡（如2%戊二醛浸泡20分钟），消毒后用无菌水冲洗；手术器械等高度危险器械必须压力蒸汽灭菌，灭菌包外贴化学指示胶带，包内放置化学指示卡。（二）隔离技术应用1.标准预防：所有患者均视为潜在感染源，医护人员接触血液、体液时戴手套，进行气管插管、吸痰等操作时加戴护目镜、防护面屏；被血液污染的床单应双层封装，标注“感染性废物”。2.针对性隔离：飞沫隔离（如流感患者）：患者佩戴医用外科口罩，病房保持通风，医护人员近距离操作时戴医用防护口罩；接触隔离（如MRSA感染）：患者安置单间，医护人员穿隔离衣、戴手套，诊疗器械专人专用，用后双层包装送消毒。五、医疗废物管理（一）分类收集感染性废物：使用黄色双层医疗废物袋，盛装量≤3/4，锐器（针头、刀片）放入防渗漏、防刺穿的专用锐器盒（满3/4时封闭）。病理性废物：人体组织、器官等放入专用容器，标注“病理废物”，24小时内交由有资质的机构处置。药物性废物：过期药品、废消毒剂放入棕色包装袋，与感染性废物分开收集；中药渣按生活垃圾处理（无药物残留时）。（二）转运与暂存转运人员穿工作服、戴手套，每日定时收集废物，使用专用转运工具（防渗漏、防遗撒），转运后对工具进行消毒（500mg/L含氯消毒剂擦拭）。暂存点应远离诊疗区、食堂，设置警示标识，每日通风、消毒（地面用1000mg/L含氯消毒剂拖拭），废物暂存时间≤48小时，交接时双方签字确认重量、种类。六、职业防护管理（一）防护用品使用接触呼吸道传染病患者时，根据传播风险选择防护用品：普通门诊戴医用外科口罩，新冠/结核等高危操作时戴医用防护口罩（N95及以上），同时加戴护目镜、防护服（或隔离衣）。处理锐器时，禁止徒手掰安瓿、回套针帽，使用后立即放入锐器盒；若发生针刺伤，立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出少量血液，用肥皂水冲洗后，75%乙醇或碘伏消毒，报告科室感控专员并填写《职业暴露登记表》。（二）暴露后处置血源性职业暴露（如HIV、HBV暴露）：24小时内检测基线抗体，根据暴露源情况（如HBV阳性），遵医嘱注射乙肝免疫球蛋白或启动抗病毒预防；定期复查抗体（如HIV暴露后第4、8、12周及6个月）。呼吸道暴露（如新冠气溶胶暴露）：立即脱离现场，用清水漱口、鼻腔冲洗，更换污染衣物，报告感控科，根据暴露程度决定是否隔离观察、核酸检测。七、感染监测与预警（一）监测方法1.病例监测：临床科室每日筛查感染病例，感控专员通过电子病历系统抓取发热、抗生素使用异常等线索，核实后上报；重点监测手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CRBSI）等目标性感染，每月分析科室感染率、病原菌分布。2.环境与器械监测：每月抽查ICU空气、物表、医护人员手的菌落数（手卫生后菌落数≤10CFU/cm²）；每季度监测消毒供应室灭菌效果（生物监测必须合格），内镜室每半年监测内镜消毒后微生物（不得检出致病菌）。（二）预警机制建立感染数据“三色预警”：当科室感染率连续2周超过基线值1.5倍时，触发“黄色预警”，感控科介入调查；超过2倍时触发“红色预警”，启动应急预案，暂停高风险操作（如手术），排查环节漏洞。实时监测病原菌变化，若某科室短时间内出现3例以上同源性耐药菌感染（如同一克隆株的MRSA），立即开展环境采样、追溯传播链，采取接触隔离、环境终末消毒等强化措施。八、培训与宣教（一）医护人员培训新入职人员岗前培训必须包含感控课程（≥8学时），考核合格后方可上岗；在职人员每年接受不少于4学时的感控继续教育，内容涵盖最新指南（如《WS310医院消毒供应中心》）、职业防护技能。开展“情景模拟培训”：模拟针刺伤、呼吸道暴露等场景，考核医护人员的应急处置能力；手术室、ICU等重点科室每季度进行“无菌技术竞赛”，强化操作规范。（二）患者与家属宣教入院时发放《感染防控告知书》，讲解手卫生（七步洗手法）、探视制度（如ICU谢绝无关探视，探视者戴口罩、手消毒）；针对糖尿病、免疫低下患者，宣教“皮肤清洁、避免侵入性操作”等自我防护要点。利用病区宣传栏、短视频等形式，普及“抗菌药物合理使用”“医疗废物不随意丢弃”等知识，引导患者及家属主动参与感控管理。九、应急处置（一）感染暴发处置当科室出现3例以上同种同源感染（如术后切口感染均为金黄色葡萄球菌），立即启动暴发预案：隔离所有感染患者，暂停接收新患者；感控科联合微生物室开展流行病学调查（采集患者标本、环境样本），追溯感染源（如污染的器械、医护人员手）。针对性干预：更换污染的消毒剂、灭菌设备，对相关区域进行终末消毒；对密切接触者（医护、患者）进行筛查，必要时预防性用药（如HBV暴露者注射乙肝疫苗）。（二）突发公共卫生事件应对如新冠疫情、诺如病毒暴发时，迅速启动“分区管理”：设置缓冲病区（过渡病房）收治新入院患者，发热门诊执行“一人一诊一室”；全员培训穿脱防护服、核酸采样等技能，储