阿米巴痢疾诊疗指南(2025年版)

阿米巴痢疾诊疗指南(2025年版)溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）感染是全球热带及亚热带地区重要的肠道寄生虫病，其所致的阿米巴痢疾以结肠黏膜溃疡、坏死及典型脓血便为特征，严重者可引发肠穿孔、肝脓肿等并发症。本指南基于近年病原学研究进展、临床诊疗证据及公共卫生防控需求，系统阐述阿米巴痢疾的诊疗规范，适用于各级医疗机构感染科、消化科及热带病专科医师参考。一、病原学与流行病学特征溶组织内阿米巴生活史包含滋养体与包囊两种形态。滋养体为致病阶段，直径10-60μm，借助伪足运动，可吞噬红细胞，主要寄生于结肠肠腔及黏膜组织；包囊为传播阶段，直径10-16μm，具厚壁，对外环境抵抗力强（在潮湿环境中存活数周，普通饮水消毒氯浓度难以灭活），经粪-口途径传播。需注意，迪斯帕内阿米巴（Entamoebadispar）形态与溶组织内阿米巴高度相似，但无致病性，需通过抗原或分子检测区分。全球约5亿人感染溶组织内阿米巴，年发病例数约500万，死亡病例超4万，主要分布于卫生条件较差的发展中国家（如印度、非洲部分地区、中美洲）。我国近年来因卫生条件改善，散发为主，但输入性病例（如援外人员、旅行者）呈上升趋势。传染源为排包囊的无症状带虫者、慢性患者及恢复期患者；传播途径包括被包囊污染的水（最主要）、食物（如生食未清洗蔬菜）及手-口接触；人群普遍易感，免疫功能低下者（HIV感染者、长期使用免疫抑制剂者）、营养不良儿童、男性同性恋者感染后重症风险更高。二、临床表现与分型（一）典型表现潜伏期通常3-28天（可短至数小时或长达数月）。起病多缓慢，以腹痛、腹泻为首发症状，每日排便10次以内，粪便初为稀水样，1-2天后转为黏液脓血便，典型者呈暗红色果酱样（因坏死组织与血液混合），具腥臭味。右下腹或脐周压痛明显，里急后重较轻（与细菌性痢疾相比）。全身症状轻，多无高热，少数患者低热（<38.5℃）。（二）非典型表现1.轻型（无症状或亚临床型）：占感染人群的80%-90%，无明显腹泻，仅排成形便或糊状便，粪检可发现包囊，偶见滋养体。部分患者因肠道微生态改变（如抗生素使用）或免疫力下降进展为显性感染。2.暴发型（急性坏死性结肠炎）：多见于免疫力低下者（如儿童、孕妇、营养不良者），起病急骤，高热（>39℃）、剧烈腹痛、频繁腹泻（每日20次以上），粪便呈血水样或洗肉水样，伴恶心、呕吐、脱水及电解质紊乱。常合并中毒性巨结肠、肠穿孔，病死率高达50%。3.慢性型：病程超过2个月，表现为间歇性腹泻与便秘交替，粪便含少量黏液或血液，伴乏力、消瘦、贫血。结肠黏膜可形成阿米巴肉芽肿（阿米巴瘤），需与结肠癌鉴别。（三）并发症1.肠内并发症：-肠出血：因溃疡侵蚀血管所致，少量出血表现为黑便，大量出血可致失血性休克。-肠穿孔：多发生于暴发型或慢性溃疡深达肌层者，突发剧烈腹痛、腹膜刺激征，X线可见膈下游离气体。-中毒性巨结肠：结肠扩张（横结肠直径>6cm），肠鸣音减弱，易穿孔，需与炎症性肠病所致巨结肠鉴别。-阿米巴瘤：结肠壁局限性增生形成包块，多位于盲肠或乙状结肠，肠镜下呈隆起性病变，易误诊为肿瘤。2.肠外并发症：-阿米巴肝脓肿：最常见（占肠外并发症的80%），多发生于感染后1-3个月，表现为弛张热、肝区疼痛（右季肋部或右肩放射痛）、肝大伴压痛，超声或CT可见单个（80%）或多个液性暗区，脓肿穿刺液呈巧克力色（坏死组织溶解物）。-其他：肺脓肿（血行播散或肝脓肿破溃至胸腔）、脑脓肿（罕见但病死率高）、皮肤阿米巴病（肛周皮肤溃疡）等。三、诊断标准（一）临床诊断有流行病学接触史（如疫区旅居史、不洁饮食史），结合腹痛、果酱样便等症状，需高度怀疑本病。（二）实验室诊断1.病原学检测：-粪便检查：为首选筛查方法。急性期取新鲜脓血便（避免尿液污染），生理盐水涂片镜检找活动滋养体（需保温，30分钟内完成），可见伪足运动及吞噬红细胞；慢性期查包囊，可采用碘液染色（包囊内可见1-4个核）。粪便直接镜检敏感性约60%，需连续3天送检（因包囊间歇性排出）。-抗原检测：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）或胶体金法检测粪便中溶组织内阿米巴特异性抗原（如Gal/GalNAc凝集素），敏感性>85%，特异性>95%，可区分溶组织内阿米巴与迪斯帕内阿米巴，适用于大规模筛查及疗效评估。-分子检测：PCR检测粪便或组织中溶组织内阿米巴16SrRNA基因或编码半胱氨酸蛋白酶的基因，敏感性可达95%以上，可用于疑难病例确诊及耐药基因分析（如对硝基咪唑类耐药相关基因突变检测）。2.血清学检测：-抗体检测（IgG、IgM）：IgM抗体于感染后1周出现，持续3-6个月；IgG抗体持续数年，适用于急性期（IgM阳性）及回顾性诊断（IgG阳性）。但免疫功能低下者可能出现假阴性，无症状带虫者阳性率<10%。（三）影像学与内镜检查1.结肠镜检查：可见肠黏膜散在溃疡（典型者为“烧瓶状”，边缘隆起、底部有坏死组织），多位于盲肠、升结肠及乙状结肠。取溃疡边缘组织（含滋养体）行病理检查或PCR检测，阳性率高于粪便检查。2.超声/CT/MRI：用于肠外并发症诊断。肝脓肿超声表现为边界清晰的低回声区，CT可见环形强化（脓肿壁），MRIT2加权像呈高信号。四、鉴别诊断1.细菌性痢疾：由志贺菌引起，起病急，高热、里急后重明显，粪便以黏液脓血为主（血少脓多），镜检见大量白细胞及脓细胞，粪便培养可分离出志贺菌。2.炎症性肠病（溃疡性结肠炎）：慢性病程，反复发作腹泻、黏液脓血便，伴腹痛、发热，内镜下可见连续性黏膜糜烂、溃疡，无“烧瓶状”特征，病理提示隐窝脓肿、杯状细胞减少，抗阿米巴治疗无效。3.肠结核：有结核中毒症状（低热、盗汗、消瘦），病变多位于回盲部，内镜下可见环形溃疡、肠腔狭窄，结核菌素试验阳性，粪便抗酸染色或结核PCR可辅助诊断。4.结肠癌：中老年人多见，慢性病程，排便习惯改变（便秘与腹泻交替）、体重下降，肠镜可见菜花样肿物，病理活检可确诊。五、治疗原则（一）一般治疗急性期需卧床休息，流质或半流质饮食（避免辛辣、粗纤维食物刺激肠道）。脱水者予口服补液盐（ORS）或静脉补液（根据脱水程度调整），纠正电解质紊乱（重点监测血钾、血钠）。重度营养不良者可予肠内营养支持（如短肽类制剂）。（二）抗病原治疗目标：清除组织内滋养体（控制症状）及肠腔包囊（防止复发与传播），需联合使用两类药物。1.组织内杀阿米巴药（针对滋养体）：-硝基咪唑类（首选）：-甲硝唑（Metronidazole）：成人400-800mg/次，3次/日，口服，疗程5-10天；儿童35-50mg/(kg·d)，分3次，疗程7-10天。重症或不能口服者予静脉滴注（首剂15mg/kg，之后7.5mg/kg，每6小时1次，最大剂量4g/d）。-替硝唑（Tinidazole）：成人2g/日，顿服，疗程3-5天；儿童50-60mg/(kg·d)，顿服，疗程3天。疗效优于甲硝唑，胃肠道反应（恶心、呕吐）较轻。-注意事项：哺乳期妇女、妊娠前3个月禁用；服药期间及停药后3天内禁酒（避免双硫仑反应）；长期使用需监测血常规及肝功能。-其他药物：对硝基咪唑类耐药或不耐受者，可选用奥硝唑（Ornidazole）或塞克硝唑（Secnidazole），剂量及疗程参考替硝唑。2.肠腔内杀阿米巴药（针对包囊）：-巴龙霉素（Paromomycin）（首选）：氨基糖苷类抗生素，仅作用于肠腔，不吸收入血。成人500mg/次，3次/日，疗程7-10天；儿童30mg/(kg·d)，分3次。不良反应主要为胃肠道不适（腹胀、腹泻），肾功能不全者慎用。-二氯尼特（DiloxanideFuroate）：成人500mg/次，3次/日，疗程10天；儿童20mg/(kg·d)，分3次。对无症状带虫者疗效显著（治愈率>80%），但国内临床应用较少（需注意肝功能监测）。联合用药方案：无论是否有症状，所有溶组织内阿米巴感染者均需接受“组织内杀阿米巴药+肠腔内杀阿米巴药”联合治疗（如甲硝唑+巴龙霉素），以彻底清除感染，降低复发及传播风险。（三）并发症处理1.肠出血：少量出血予止血药物（如氨甲环酸），密切观察；大量出血（血红蛋白<70g/L或出现休克）需紧急输血，并行内镜下止血（喷洒凝血酶或电凝），无效者手术切除出血肠段。2.肠穿孔：一旦确诊，立即手术（切除穿孔肠段+腹腔引流），术前术后予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）覆盖需氧菌及厌氧菌。3.中毒性巨结肠：禁食、胃肠减压，予静脉营养支持，避免使用止泻药及抗胆碱能药物（可能加重肠扩张）。经24-48小时内科治疗无改善（结肠直径继续增大或出现穿孔迹象），需急诊手术（全结肠切除+回肠造瘘）。4.阿米巴肝脓肿：-抗阿米巴治疗：首选硝基咪唑类（如替硝唑2g/日，疗程5-10天），联合巴龙霉素清除肠腔包囊。-穿刺引流：适用于脓肿直径>5cm、经药物治疗3-5天症状无缓解、脓肿位于肝左叶（易破溃至心包）或有破溃迹象（如剧烈咳嗽、胸痛）者。在超声引导下经皮穿刺抽脓（首次抽尽，之后每日或隔日抽吸至无脓液），抽出液送病原学检查。-手术治疗：仅用于穿刺失败、脓肿破溃入腹腔/胸腔或形成慢性厚壁脓肿者，行脓肿切开引流术。（四）特殊人群管理1.孕妇：妊娠前3个月避免使用硝基咪唑类（动物实验提示可能致畸），可选用巴龙霉素（仅作用于肠腔，不通过胎盘）控制包囊；妊娠中晚期可予甲硝唑（剂量减半，疗程缩短至5天），并密切监测胎儿发育。2.儿童：优先选择替硝唑（口感较好，依从性高），剂量按体重调整；婴儿（<6个月）慎用，需权衡利弊。3.HIV感染者：因免疫缺陷易进展为重症，需延长抗阿米巴治疗疗程（如甲硝唑10天），并加强肠外并发症监测（每2周复查腹部超声）。六、疗效评估与随访治疗结束后2周及1个月复查粪便抗原或PCR（转阴为治愈）。慢性患者或合并肝脓肿者需延长随访至3个月（每1个月复查超声）。无症状带虫者治疗后1个月粪检阴性可视为治愈，仍阳性需重复治疗（换用二氯尼特）。七、预防措施1.公共卫生：加强水源管理（保护饮用水源，避免粪便污染），推广无害化厕所（如三格化粪池），对餐饮从业人员定期