肺结核护理实践指南(2025年版)

肺结核护理实践指南(2025年版)一、基础护理规范肺结核患者的基础护理需围绕环境控制、营养支持及休息管理展开，旨在为疾病康复提供稳定的生理和环境基础。1.1环境管理病房或家庭居住环境需满足“三要素”：通风、温湿度适宜、定期消毒。每日至少开窗通风3次，每次30分钟（避免对流风直吹患者），有条件者可使用空气净化器（选择HEPA过滤级别）。室温维持20-22℃，湿度50%-60%，以减少呼吸道黏膜刺激。地面及物体表面每日用500mg/L含氯消毒液擦拭2次（配置时需标注浓度，现配现用），患者使用的餐具、水杯需单独清洗，煮沸消毒15分钟或用消毒柜高温消毒。住院患者需实施分室管理，痰菌阳性者应入住单人间或同病种病房，床间距≥1.2米，减少交叉感染风险。1.2营养支持肺结核为慢性消耗性疾病，能量需求较常人增加20%-30%，需制定个性化营养方案。蛋白质摄入量需达到1.5-2.0g/(kg·d)，优先选择优质蛋白（如鱼肉、鸡蛋、豆制品），其中动物蛋白占比≥50%。每日热量摄入30-35kcal/(kg·d)，碳水化合物以全谷物、薯类为主，避免精制糖。维生素补充重点为维生素A（促进黏膜修复，来源：胡萝卜、菠菜）、维生素D（调节免疫，可通过每日15分钟日晒或补充剂）及维生素B族（参与能量代谢，来源：瘦肉、坚果）。合并糖尿病的患者需调整碳水化合物比例，在营养师指导下制定“食物交换份”方案。对吞咽困难或食欲减退者，可采用少食多餐（每日5-6餐），必要时经鼻饲补充营养制剂（选择高蛋白、高纤维型）。1.3休息与活动指导活动期患者（痰菌阳性、高热或大咯血）需严格卧床休息，取半卧位或患侧卧位（减少健侧肺感染风险），避免剧烈咳嗽或突然变换体位。稳定期（痰菌转阴、体温正常、病灶吸收）可逐步增加活动量，以不感疲劳为度，建议每日活动时间从30分钟渐增至60分钟，形式以慢走、太极拳为主。康复期患者可恢复日常轻体力活动，但需避免熬夜、重体力劳动及长时间暴露于寒冷或污染环境。二、症状精准护理针对肺结核常见症状（发热、咳嗽咳痰、咯血、胸痛）制定分级护理策略，重点在于快速缓解症状、预防并发症。2.1发热护理低热（37.3-38℃）以物理降温为主：头置冰袋（包裹毛巾避免冻伤）、温水擦浴（重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟），每2小时监测体温1次。中高热（＞38.5℃）需联合药物降温（遵医嘱使用对乙酰氨基酚，避免阿司匹林类药物诱发咯血），用药后30分钟复测体温并记录出汗情况，及时更换潮湿衣物，防止受凉。持续发热超过3天或体温骤升＞39℃时，需警惕合并感染（如肺炎），立即通知医生并完善血常规、C反应蛋白检测。2.2咳嗽咳痰管理有效咳嗽训练：指导患者深吸气后屏气3秒，再用力从胸腔深部咳嗽（避免浅咳消耗体力），每日练习3-4次，每次10分钟。痰液黏稠者可予雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，每日2次），雾化后立即拍背（从下至上、由外向内，避开脊柱）。体位引流适用于肺叶特定部位感染（如病变位于下叶背段时取头低脚高位），每次15-20分钟，餐前1小时或餐后2小时进行。痰量突然减少伴呼吸困难需警惕痰栓阻塞，立即报告医生并准备吸痰。2.3咯血护理（关键风险点）-轻度咯血（24小时＜100ml）：取患侧卧位（减少血液流入健侧），保持情绪稳定，禁食温硬食物（可进冷流质），密切观察咯血量及颜色变化，每15分钟监测生命体征1次。-中度咯血（100-500ml/24h）：绝对卧床，头偏向一侧，遵医嘱使用垂体后叶素（需缓慢静滴，监测血压），备好吸引器及急救药品（如止血芳酸）。-大咯血（＞500ml/24h或1次＞300ml）：立即取头低脚高位（45°），拍击背部促进血液排出，若出现窒息（烦躁、发绀、呼吸急促），立即用开口器清除口腔血块，必要时行气管插管。禁止屏气或强行止咳（可能诱发窒息），需持续心电监护，记录每小时咯血量。2.4胸痛护理首先评估疼痛性质（锐痛/钝痛）、部位及与呼吸的相关性。干性胸膜炎引起的锐痛可指导患者采用“浅快呼吸”减少胸膜摩擦，必要时用枕头或软枕固定患侧胸部。结核病灶累及胸壁时可予局部热敷（温度40-45℃，避免烫伤），疼痛评分≥4分（采用数字评分法）时遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬），避免吗啡类药物抑制呼吸。三、抗结核治疗全程用药护理用药依从性是影响疗效的核心因素，需通过“知识教育-行为干预-监测反馈”闭环管理提高患者配合度。3.1药物知识宣教向患者及家属详细讲解“早期、规律、全程、适量、联合”的治疗原则，重点说明常用药物的作用与副作用：-异烟肼：易引起周围神经炎（表现为手脚麻木），需同时服用维生素B6（10-20mg/日）；-利福平：可致尿液、汗液变红（属正常现象），但需监测肝功能（用药前及用药后每2周查ALT、AST）；-吡嗪酰胺：可能诱发高尿酸血症（关节疼痛时需复查尿酸，避免海鲜、啤酒）；-乙胺丁醇：需关注视力变化（如视野变窄、色觉异常），每月进行眼底检查。3.2用药时间管理多数抗结核药物需空腹服用（餐前1小时或餐后2小时），以提高生物利用度。若患者胃肠反应重（如恶心呕吐），可调整为睡前顿服（与晚餐间隔3小时）。注射类药物（如链霉素）需深部肌肉注射，两侧臀部交替，避免硬结形成（可热敷缓解）。3.3副作用监测与处理建立“自我观察-定期检查-及时干预”的监测体系：-自我观察：每日记录是否出现乏力、食欲减退（可能肝损伤）、手脚麻木（周围神经炎）、视力模糊（乙胺丁醇副作用）；-定期检查：用药前查肝肾功能、血常规、视力；用药后第2、4、8周复查肝肾功能，每月查痰涂片；-及时干预：ALT＞2倍正常值上限或出现黄疸时，需暂停肝毒性药物（如利福平、吡嗪酰胺），予保肝治疗（如还原型谷胱甘肽）；出现严重周围神经炎时，调整异烟肼剂量并增加维生素B6至50mg/日。3.4依从性干预策略-简化用药方案：采用固定剂量复合制剂（如异烟肼-利福平-吡嗪酰胺片），减少服药次数；-用药提醒工具：使用分药盒（标注每日时间）、手机闹钟或家属监督；-心理激励：通过成功案例分享、治疗效果可视化（如痰菌转阴时间）增强患者信心；-特殊人群管理：儿童患者可将药物混入果汁（避免牛奶影响吸收），老年患者由家属协助分药并记录用药情况。四、感染控制与防护肺结核传播的主要途径为飞沫传播，需从患者行为、家庭防护及医疗场所管理三方面切断传播链。4.1患者行为指导-咳嗽/打喷嚏时用双层纸巾掩口鼻，随后立即洗手（流动水+肥皂搓洗15秒）；-痰液需吐入带盖的专用容器（内盛1000mg/L含氯消毒液），每日清理并消毒容器；-外出时佩戴医用外科口罩（每4小时更换，潮湿或污染后立即更换），避免去人群密集场所（如商场、公交）；-不随地吐痰，禁止对人咳嗽或大声说话（降低飞沫扩散距离）。4.2家庭防护要点-居住环境：痰菌阳性患者需单独居住一室（若条件有限，需与家人分床，保持1米以上距离），房间每日通风3次，紫外线消毒30分钟（人员需离开）；-物品管理：患者使用的毛巾、床单需单独清洗，用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后再常规洗涤；-密切接触者：家属需佩戴口罩（与患者交谈时保持2米距离），儿童、老人及免疫力低下者避免密切接触，建议接种卡介苗（未感染者）并定期进行结核菌素试验（每6个月1次）。4.3医疗机构感染控制-分区管理：门诊设独立结核候诊区，与其他科室物理隔离；病房设“清洁区-潜在污染区-污染区”，严格划分人员流线；-个人防护：医护人员接触痰菌阳性患者时需佩戴N95口罩（每4小时更换）、护目镜及隔离衣，操作（如吸痰、气管插管）时需在负压病房进行；-医疗废物处理：患者产生的垃圾需装入双层黄色医疗垃圾袋，标注“肺结核感染性废物”，按特殊感染性废物处理流程转运。五、心理支持与社会适应肺结核患者常因疾病传染性、疗程长（6-9个月）及社会歧视产生焦虑、抑郁等心理问题，需实施“评估-干预-随访”的心理护理模式。5.1心理状态评估采用简易量表（如PHQ-9抑郁量表、GAD-7焦虑量表）进行初筛，重点关注以下人群：青少年（担心学业影响）、职场人士（担忧失业）、老年人（孤独感）。访谈时需注意倾听，避免使用“传染病人”“结核鬼”等歧视性语言。5.2针对性心理干预-认知行为疗法：纠正“肺结核=绝症”“被社会抛弃”等错误认知，通过讲解“规范治疗治愈率＞90%”“痰菌转阴后无传染性”等事实减轻焦虑；-同伴支持：组织康复患者分享治疗经历（如“我治疗3个月后痰菌转阴，现在正常工作”），建立线上交流群（由护士定期答疑）；-家庭参与：指导家属学习疾病知识，避免过度防护（如拒握患者手）或过度照顾（限制患者活动），营造理解包容的家庭氛围；-社会支持：协助患者申请慢性病补助（减轻经济压力），联系社区提供送药上门服务（减少外出感染风险）。5.3心理随访出院后每2周进行1次电话随访，重点询问情绪状态、用药依从性及社会适应情况（如是否恢复社交）。对PHQ-9评分≥10分的患者，转介至心理科进行专业干预（如舍曲林治疗）。六、特殊人群护理要点不同人群生理特点及合并症差异需调整护理策略，确保个体化照护。6.1儿童肺结核-用药护理：儿童肝肾功能未发育完善，需按体重精确计算剂量（如异烟肼10-15mg/kg·d），避免使用乙胺丁醇（可能影响视力发育）；-心理安抚：通过游戏（如用药小火车）、动画（科普结核知识）降低服药抗拒，允许家长陪同治疗以减少分离焦虑；-营养支持：选择高热量、易吞咽的食物（如鸡蛋羹、果泥），避免坚果等易呛咳食物。6.2老年肺结核-多重用药管理：老年人常合并高血压、糖尿病，需关注药物相互作用（如利福平可降低降糖药疗效），建议使用分药盒并标注用药时间；-并发症预防：重点监测坠积性肺炎（鼓励每日深呼吸训练）、压疮（每2小时翻身，使用气垫床）；-认知干预：对记忆力减退者，采用“视觉提示”（如在冰箱贴用药提醒便签）或“家属监督”模式。6.3合并症患者护理-合并糖尿病：需同时监测血糖（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）与结核病灶变化（每月查胸片），饮食上兼顾“低GI”与“高蛋白”（如用全麦面包替代白面包，增加鸡胸肉摄入）；-合并HIV：需协调抗病毒治疗（ART）与抗结核治疗的时序（通常先抗结核2-4周后启动ART），重点预防机会性感染（如卡波西肉瘤），指导患者避免生食、宠物接触。七、康复期延续护理康复期是预防复发、促进社会回归的关键阶段，需通过“运动康复-定期随访-健康宣教”巩固疗效。7.1运动康复计划-阶段1（出院后1-2周）：以呼吸训练为主，如腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，每日3次，每次10分钟）、缩唇呼吸（呼气时pursedlips，延长呼气时间）；-阶段2（3-4周）：增加低强度有氧运动，如慢走（每日20分钟，步速60-80步/分钟）、八段锦（选择“两手托天理三焦”“调理脾胃须单举”等动作）；-阶段3（5周后）：逐步恢复日常活动，可尝试游泳（水温28-30℃，每次15分钟）、骑自行车（时速＜12km/h），避免剧烈运动（如快跑、登山）。7.2定期随访管理-随访时间：出院后第1、3、6个月门诊复查，痰菌阳性患者需延长至治疗结束后1年；-复查项目：痰涂片（每月1次至转阴）、胸部CT（每3个月1次，观察病灶吸收情况）、肝肾功能（每2个月1次）；-预警指标：出现咳嗽加重、痰中带血、低热等症状时，需立即就诊（排除复发或耐药）。7.3健康宣教重点-疾病知识：强调“完成全程治疗”的重要性（随意停药易导致耐药），解释“钙化灶”为治愈标志（无需过度担忧）；-预防