附睾炎诊疗指南

附睾炎诊疗指南附睾炎是男性生殖系统常见的感染性疾病，主要累及附睾组织，可单独发生或与睾丸炎合并存在（附睾睾丸炎）。其临床过程可分为急性与慢性两型，前者起病急骤，以感染症状为核心表现；后者病程迁延，常伴随组织结构重塑与功能异常。本病好发于18-50岁性活跃期男性及50岁以上前列腺增生或接受尿道操作的老年男性，及时规范的诊疗对预防并发症、改善预后至关重要。一、病因与发病机制急性附睾炎的主要致病因素为病原体逆行感染。男性生殖系统与泌尿系统通过尿道相通，当尿道或前列腺存在感染时，病原体可沿输精管逆流至附睾引发炎症。常见病原体因患者年龄、性行为特征及基础疾病不同而存在差异：性活跃期（18-35岁）男性以性传播病原体为主，包括沙眼衣原体（占30%-50%）、淋病奈瑟菌（占20%-40%）；50岁以上男性多因下尿路梗阻（如前列腺增生）或尿道操作（如导尿、膀胱镜检查）导致肠道革兰阴性杆菌感染，大肠埃希菌占比可达70%以上；儿童附睾炎则需警惕尿路感染或先天性解剖异常（如输尿管异位开口），常见病原体为肠球菌、葡萄球菌等。血行播散是罕见的感染途径，多见于免疫力低下患者（如糖尿病、HIV感染），病原体通过血液循环到达附睾，常见致病菌为结核分枝杆菌、布鲁氏菌等。此外，尿液反流（如长时间憋尿、剧烈运动后）可导致无菌性化学性附睾炎，但临床需与感染性炎症严格鉴别。慢性附睾炎的发病机制复杂，多为急性炎症未彻底控制的延续，也可因长期局部充血（如频繁性刺激未射精）、自身免疫反应（抗精子抗体产生）或微小结石梗阻附睾管腔所致。部分患者无明确急性发作史，可能与亚临床感染持续存在或神经病理性疼痛相关。二、临床表现急性附睾炎：典型表现为单侧阴囊突发性疼痛，疼痛程度剧烈，可放射至同侧腹股沟或下腹部，常于3-48小时内达到高峰。伴随症状包括阴囊红肿（局部皮温升高）、发热（体温多在38-39℃，重症可超过39.5℃）、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，部分患者出现尿道分泌物（性传播感染者多为脓性或黏液性）。体格检查可见患侧阴囊皮肤红肿，附睾肿大（可触及附睾头/体/尾增粗，边界不清），压痛明显（早期以附睾尾部为主，随炎症扩散可累及整个附睾），精索增粗伴压痛。提睾反射存在（与睾丸扭转鉴别要点），若合并睾丸炎，睾丸与附睾分界不清（附睾睾丸炎）。部分患者出现Prehn征阳性（托起阴囊疼痛减轻），但特异性有限。慢性附睾炎：主要表现为阴囊长期隐痛或坠胀感（病程＞3个月），疼痛程度较轻但反复发作，可因劳累、久坐或性刺激加重。体检可触及附睾硬结（质地偏硬，边界欠清），压痛不明显或仅有轻压痛，部分患者伴同侧输精管增粗。部分病例无典型症状，仅因不育检查时发现附睾梗阻或精子质量异常。三、辅助检查与诊断（一）实验室检查1.血常规：急性附睾炎患者白细胞计数升高（＞10×10⁹/L），中性粒细胞比例增加（＞70%）；慢性期多无明显异常。2.尿常规与尿培养：约50%急性患者尿液中可见白细胞（＞5个/HP），尿培养阳性率约30%-40%（以大肠埃希菌、肠球菌为主）。3.病原体检测：性活跃期男性需行尿道拭子或首段尿（排尿前5ml）核酸扩增试验（NAAT），检测沙眼衣原体（CT）和淋病奈瑟菌（NG），敏感性＞95%；尿道分泌物革兰染色镜检见细胞内革兰阴性双球菌可初步诊断淋病。4.血清学检查：怀疑血行感染（如结核、布鲁氏菌病）时，需检测结核菌素试验（T-SPOT.TB）、布鲁氏菌凝集试验等。（二）影像学检查1.阴囊超声：为首选检查，可明确附睾形态、血流及与睾丸的关系。急性附睾炎表现为附睾体积增大（长径＞3.5cm，厚径＞1.2cm），实质回声不均，彩色多普勒显示血流信号明显增多（与健侧对比血流指数≥2倍）；合并脓肿时可见无回声区，边界不规则。慢性附睾炎附睾体积正常或缩小，实质内可见钙化灶（强回声伴声影）或纤维化（局限性低回声区），血流信号无明显增加。2.超声造影：对鉴别急性炎症与睾丸扭转（血流灌注缺失）、附睾结核（局灶性低增强）有较高价值，但临床不作为常规。3.MRI：仅用于超声无法明确的复杂病例（如肿瘤鉴别），T2加权像显示附睾信号增高，增强扫描呈明显强化。（三）诊断标准急性附睾炎诊断需满足以下3项中的2项：①阴囊疼痛/肿胀；②附睾压痛；③实验室或影像学支持感染证据（如白细胞升高、超声血流增多）。慢性附睾炎需符合病程＞3个月，有急性发作史或影像学提示附睾结构异常（硬结、钙化），排除其他阴囊疾病（如肿瘤、结核）。四、鉴别诊断1.睾丸扭转：好发于青少年，突发剧烈阴囊疼痛（无发热），疼痛常于睡眠中或剧烈运动后出现，提睾反射消失，Prehn征阴性（托起阴囊疼痛加重），超声显示睾丸血流减少或消失，需6小时内手术探查。2.附睾结核：多有结核接触史或肺结核病史，病程缓慢，附睾硬结质硬、边界清，常与阴囊皮肤粘连，输精管呈串珠样改变，尿找抗酸杆菌或T-SPOT.TB阳性。3.睾丸肿瘤：无痛性睾丸肿大（少数伴隐痛），质地硬、无压痛，超声显示睾丸内低回声占位，血清肿瘤标志物（AFP、β-HCG）升高。4.精索静脉曲张：阴囊坠胀感，久站后加重，平卧缓解，超声可见精索静脉迂曲扩张（内径＞2mm），Valsalva动作时血流反流。五、治疗原则（一）急性附睾炎治疗1.抗感染治疗：关键是早期、足疗程使用敏感抗生素。初始经验性治疗需覆盖常见病原体：-性活跃期男性（≤35岁）：选择针对衣原体和淋球菌的方案，推荐头孢曲松（250mg单次肌注）联合多西环素（100mgbid，疗程10-14天）；若不能排除合并大肠埃希菌感染（如近期尿道操作史），加用左氧氟沙星（500mgqd，疗程10天）。-50岁以上男性或有尿道操作史者：以大肠埃希菌等革兰阴性杆菌为主，首选左氧氟沙星（500mgqd）或环丙沙星（500mgbid），疗程10-14天；重症患者可静脉给药（如头孢他啶2gq8h），热退后改为口服序贯治疗。-儿童患者（＜18岁）：避免喹诺酮类（影响软骨发育），首选头孢克肟（8mg/kgqd）联合阿奇霉素（10mg/kgqd，疗程5天）。治疗48小时后评估疗效，若症状无缓解（疼痛未减轻、体温未下降），需考虑耐药菌感染或脓肿形成，应复查超声并调整抗生素（根据尿培养+药敏结果）。2.镇痛与对症治疗：-非甾体抗炎药（如布洛芬400mgtid）可缓解疼痛与炎症反应，疗程不超过7天；-剧烈疼痛者可短期使用糖皮质激素（如泼尼松20mgqd，疗程3-5天），但需注意感染扩散风险；-局部处理：急性期（前48小时）冷敷（冰袋包裹毛巾，每次15-20分钟，间隔1小时）减轻肿胀；48小时后可热敷（40-45℃热毛巾，每次20分钟，bid）促进炎症吸收。3.支持治疗：卧床休息（抬高阴囊，可使用阴囊托带），避免性生活与剧烈运动，多饮水（每日＞2000ml）促进排尿。（二）慢性附睾炎治疗治疗目标为缓解症状、改善生活质量，需个体化制定方案：1.病因治疗：明确存在持续感染（如衣原体慢性感染）者，予多西环素（100mgbid）或米诺环素（100mgbid），疗程4-6周；合并下尿路梗阻（前列腺增生）者，需同时治疗原发病（如α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂）。2.物理治疗：低频超声治疗（1MHz，0.5-1.0W/cm²，每次10分钟，每周3次）可促进局部血液循环；经直肠微波治疗（功率20-30W，每次20分钟，每周2次）对缓解疼痛有一定效果。3.镇痛治疗：非甾体抗炎药（如塞来昔布200mgqd）长期使用需注意胃肠道副作用；神经病理性疼痛者可加用加巴喷丁（300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid）。4.手术治疗：仅用于保守治疗无效、症状严重影响生活质量者。附睾切除术可缓解疼痛，但可能导致不育（术后精子运输障碍），术前需充分沟通；对于合并附睾脓肿者，需切开引流。六、随访与预后急性附睾炎患者需在治疗后1周、4周、3个月随访：1周时评估症状缓解情况（疼痛评分、体温、附睾大小）；4周时复查超声（确认附睾血流恢复正常）；3个月时评估是否转为慢性（症状持续或复发）。性传播感染者需通知性伴侣同时检查治疗，避免交叉感染。规范治疗的急性附睾炎患者预后良好，90%以上可完全恢复；未及时治疗者约10%-20%转为慢性，5%-10%出现附睾脓肿、睾丸梗死（因炎症波及睾丸动脉）或不育（附睾管腔狭窄/闭塞导致精子运输障碍）。慢性附睾炎易反复发作，约30%患者最终需手术干预，但术后疼痛缓解率可达70%-80%。七、预防要点1.性活跃期男性应采取安全