脊柱外科手术同意书

脊柱外科手术同意书患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________您因“________”（简要描述主要症状，如“腰痛伴左下肢放射性疼痛6月，加重1周”）收入本科治疗。经完善相关检查（包括但不限于腰椎/颈椎MRI、CT、X线、肌电图、血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部CT等），结合病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为“________”（具体诊断，如“腰椎间盘突出症（L4-5）”“腰椎管狭窄症（L3-4）”“颈椎病（脊髓型，C4-5/C5-6）”“胸腰椎骨折（T12爆裂性骨折）”“脊柱结核（L3-4）”“脊柱肿瘤（L4椎体占位，考虑转移瘤）”等）。一、病情现状与手术必要性目前您的病情表现为：________（详细描述症状，如“下腰部疼痛，久坐或行走后加重，休息后缓解；左下肢麻木从臀部放射至小腿外侧及足背，咳嗽时症状加剧；右足背伸肌力4级，左下肢直腿抬高试验30°阳性；鞍区感觉减退，大小便功能正常”或“颈部疼痛伴双手麻木、持物不稳2月，精细动作困难，双上肢腱反射活跃，hoffmann征阳性，行走踩棉感，MRI显示C5-6椎间盘突出，脊髓受压变形，T2加权像可见高信号影”等）。经系统保守治疗（包括但不限于卧床休息、药物治疗[非甾体抗炎药、神经营养药物、脱水剂等]、物理治疗[牵引、理疗]、康复训练等）________（时间，如“6周”），症状无明显缓解/进行性加重（或因病情特殊性需限期手术，如“急性胸腰椎骨折伴脊髓损伤”“脊柱肿瘤占位导致神经功能进行性恶化”）。若不及时手术，可能出现以下风险：________（根据具体病情说明，如“神经压迫持续加重，可能导致下肢肌力进一步下降，甚至完全性瘫痪；腰椎不稳加剧，出现腰椎滑脱，加重椎管狭窄；脊柱结核病灶扩散，形成椎旁脓肿或窦道；肿瘤进展压迫脊髓，造成不可逆神经损伤”等）。基于上述情况，经本科室病例讨论（必要时包括多学科会诊），认为手术是目前改善症状、阻止病情进展、挽救神经功能的有效手段。二、拟行手术方案根据您的病情，拟实施“________”手术（具体术式，如“腰椎后路椎板切除减压+髓核摘除+椎弓根螺钉内固定+椎间融合术（L4-5）”“颈椎前路椎间盘切除减压+椎间植骨融合内固定术（C5-6）”“胸腰椎骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术（T12）”“脊柱结核病灶清除+椎间植骨融合术（L3-4）”“脊柱肿瘤姑息性切除+椎体重建术（L4）”等）。手术目的为：________（如“解除神经压迫（脊髓、神经根），恢复脊柱序列及稳定性，重建椎间隙高度，防止畸形进展，清除病灶（如结核、肿瘤）”等）。手术主要步骤包括：1.麻醉：拟采用________麻醉（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”，根据术式选择）；2.体位：________（如“俯卧位”“仰卧位”“侧卧位”）；3.切口：________（如“后正中切口，以L4棘突为中心，长约8cm”“颈前右侧横切口，长约5cm”）；4.关键操作：________（如“逐层切开皮肤、皮下组织及深筋膜，显露L4-5棘突、椎板及关节突；咬除L4下关节突及部分椎板，暴露硬膜囊及神经根；分离并牵开神经根，切除突出的髓核组织；处理椎间隙，植入椎间融合器（型号：________）；在L3、L4、L5椎体置入椎弓根螺钉（直径×长度：________），安装连接棒并加压固定；冲洗切口，放置引流管1根”等）；5.其他：根据病情可能需联合其他操作（如“取髂骨植骨”“使用人工骨替代材料”“神经电生理监测”等）。三、手术风险与并发症任何手术均存在风险，尽管医护人员将严格遵循医疗规范、尽最大努力降低风险，但受限于当前医学技术水平及个体差异，仍可能出现以下情况（包括但不限于）：（一）麻醉相关风险1.过敏反应：对麻醉药物（如镇静药、肌松药、局麻药等）可能出现皮疹、呼吸困难、血压下降等过敏反应，严重时可致过敏性休克；2.心肺功能异常：麻醉过程中可能出现心律失常、心肌缺血、低血压、呼吸抑制等，严重时需急救处理；3.其他：如喉痉挛、误吸、苏醒延迟等。（二）术中风险与意外1.出血：脊柱血运丰富（尤其颈椎、胸椎及肿瘤、感染病灶区域），术中可能损伤血管（如椎动脉、腰动脉、节段血管），导致大出血；若出血量过大，可能需输血（需提前签署输血同意书），或因出血无法控制被迫终止手术；2.神经损伤：手术区域紧邻脊髓、神经根，可能因牵拉、切割、缺血等原因造成神经损伤，表现为：-脊髓损伤：肢体麻木、无力、感觉减退，严重者出现截瘫（如颈椎手术可能导致四肢瘫，胸腰椎手术可能导致下肢瘫）、大小便功能障碍；-神经根损伤：对应支配区域（如腰椎L5神经根损伤致小腿外侧、足背麻木，拇背伸无力；颈椎C6神经根损伤致前臂桡侧麻木、肱二头肌肌力下降）疼痛、麻木、肌力减退；-神经电生理监测（如SEP、MEP）虽可降低损伤风险，但不能完全避免；3.重要组织器官损伤：-邻近血管损伤（如颈椎前路手术损伤颈动脉、食管；腰椎前路手术损伤腹主动脉、下腔静脉）；-胸膜损伤（胸椎手术可能刺破胸膜，导致气胸）；-硬膜囊损伤（如椎板切除时误伤硬膜，导致脑脊液漏）；4.器械相关问题：椎弓根螺钉置入位置偏差（如穿破椎弓根皮质，损伤神经或血管），需术中调整或术后二次手术修正；（三）术后风险与并发症1.感染：包括切口感染（红肿、渗液、疼痛）、深部组织感染（椎间隙感染、椎管内感染）、全身性感染（败血症）。感染可能需抗感染治疗、清创引流，严重时需取出内固定物；2.脑脊液漏：因硬膜囊损伤未完全修补或愈合不良，表现为切口渗液（清亮液体）、头痛（坐位加重，平卧缓解）。可能需延长卧床、加压包扎、腰大池引流，严重时需二次手术修补；3.内固定相关问题：-螺钉松动、移位、断裂（与骨质疏松、活动过早、内固定应力集中等有关）；-融合器移位、下沉（可能导致椎间隙高度丢失，神经再次受压）；-相邻节段退变（长期应力改变可能加速手术节段上下方椎体的退变，出现新的疼痛或神经症状）；4.血栓性疾病：术后因卧床、血液高凝状态，可能发生下肢深静脉血栓（表现为下肢肿胀、疼痛），严重时血栓脱落导致肺栓塞（呼吸困难、胸痛、咯血，甚至危及生命）；5.神经功能恢复延迟或未恢复：部分患者术后神经症状可能无明显改善，或恢复缓慢（数周至数月），个别患者可能因术前神经损伤严重（如脊髓变性）遗留永久性功能障碍；6.其他：如切口愈合不良（脂肪液化、裂开）、肺部感染（尤其老年患者）、尿潴留、肠功能紊乱等。（四）不可预见风险医学存在未知性，可能出现目前难以预测的特殊情况（如罕见并发症、个体对治疗反应异常等），需根据术中/术后具体情况调整治疗方案。（五）替代治疗方案及局限性若您选择不接受上述手术，可考虑以下替代方案：1.继续保守治疗：包括药物（如加用强效止痛药、神经营养剂）、物理治疗（如更严格的牵引、针灸）、康复训练（如核心肌群锻炼）等。但保守治疗对神经压迫、脊柱不稳、肿瘤/感染进展等情况效果有限，可能无法阻止病情恶化；2.其他微创治疗：如经皮椎间孔镜髓核摘除术（适用于部分腰椎间盘突出患者）、椎体成形术（适用于骨质疏松性椎体压缩骨折）等。但微创术式有严格适应症，可能无法彻底解决复杂病变（如严重椎管狭窄、多节段病变、脊柱畸形）。以上替代方案均存在局限性，需结合您的具体病情评估效果。四、患者知情与同意经主管医师及主刀医师详细告知病情、手术方案、风险及替代治疗方案后，您（或授权委托人）已充分理解以下内容：-目前病情的严重性及进展风险；-手术的目的、预期效果及可能达到的改善程度（如“疼痛缓解率约70%-80%”“神经功能恢复需3-6个月观察期”）；-手术可能出现的各类风险及并发症，包括但不限于上述列举内容；-替代治疗方案的局限性及可能后果；在此前提下，您（或授权委托人）自愿选择接受手术治疗，并授权主刀医师及医疗团队在术中根据实际情况调整手术方案（如扩大减压范围、增加固定节段、变更内固定材料等）。您确认已阅读并理解本同意书全部内容，无疑问或异议。患者签名：__