肠易激综合征诊疗指南(2025年版)

肠易激综合征诊疗指南(2025年版)肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）是一种以腹痛或腹部不适为核心症状，伴随排便习惯（频率或性状）改变，且缺乏可解释症状的器质性、炎症性或代谢性疾病的功能性胃肠病。全球患病率约为5%-15%，我国流行病学调查显示成人患病率约7.01%，女性多于男性，是消化内科门诊最常见的功能性胃肠疾病之一。其发病机制涉及脑-肠轴异常、内脏高敏感、肠道动力紊乱、肠道微生态失调、黏膜免疫激活及心理社会因素等多维度交互作用。2025年版诊疗指南基于最新循证医学证据及临床实践需求，围绕精准诊断、分型治疗及长期管理展开核心内容阐述。一、诊断标准与分型规范IBS的诊断需遵循症状学为主、排除器质性疾病的原则。推荐采用罗马Ⅳ标准作为核心诊断依据，具体标准如下：核心症状：反复发作的腹痛（每周至少1天），近3个月内每月至少3天，且符合以下2项或以上：①排便后缓解；②发作时伴随排便频率改变；③发作时伴随粪便性状（外观）改变。症状出现至少6个月，近3个月符合上述标准。分型依据：基于过去3个月内主导的粪便性状（采用布里斯托粪便量表）分为四型：-腹泻型（IBS-D）：≥25%的排便为布里斯托6型（糊状便）或7型（水样便），且≤25%的排便为1型（坚果状硬便）或2型（腊肠状硬便）；-便秘型（IBS-C）：≥25%的排便为1型或2型，且≤25%的排便为6型或7型；-混合型（IBS-M）：≥25%的排便为1型/2型，且≥25%的排便为6型/7型；-不定型（IBS-U）：粪便性状改变未达到上述任一型的比例标准。报警症状的识别与排除：以下情况需警惕器质性疾病，建议完善进一步检查（如内镜、影像学或实验室检测）：①年龄＞40岁新出现症状或症状模式显著改变；②便血、夜间痛醒、体重下降＞5%（非刻意减重）；③贫血（血红蛋白＜120g/L女性，＜130g/L男性）、粪便隐血阳性；④炎症性肠病或结直肠癌家族史；⑤症状对常规治疗无应答。二、临床评估体系（一）病史采集与症状量化详细的病史采集是诊断的关键。需重点记录：①腹痛/不适的部位（多为左下腹或脐周）、性质（钝痛、痉挛痛为主）、发作时间（与进餐、排便的时序关系）及缓解方式；②排便频率（正常为每日3次至每周3次）、性状变化（需结合布里斯托量表）、排便费力感或不尽感；③伴随症状（如腹胀、黏液便，但无脓血）；④心理社会因素（焦虑、抑郁量表评分，近期应激事件）；⑤饮食结构（乳制品、咖啡因、高FODMAP食物摄入情况）及药物史（泻药、抗生素使用史）。推荐使用IBS症状严重程度量表（IBS-SSS）量化评估，总分0-500分（＞300分为重度，175-300分为中度，＜175分为轻度），用于疗效评价及随访。（二）辅助检查策略1.基础筛查：所有初诊患者建议完成血常规、C反应蛋白（CRP）、粪便常规+隐血试验、甲状腺功能（TSH）检测，以排除贫血、炎症性肠病（IBD）、感染性肠炎及甲状腺功能异常。2.针对性检查：-疑诊小肠细菌过度生长（SIBO）时，可行氢甲烷呼气试验（葡萄糖或乳果糖为底物）；-腹泻型患者建议检测粪便钙卫蛋白（＞50μg/g提示黏膜炎症，需警惕IBD）、粪便寄生虫（如贾第鞭毛虫）；-便秘型患者若合并排便障碍，可评估肛门直肠功能（如球囊排出试验、肛管直肠测压）；-年龄＞40岁或有报警症状者，推荐结肠镜检查（优先选择无痛内镜以减少检查相关焦虑），必要时联合小肠CT成像排除结构性病变。三、个体化治疗方案IBS治疗需遵循“分型-症状-机制”三维导向，目标为缓解核心症状（腹痛、排便异常）、改善生活质量（QOL）并减少复发。（一）饮食干预1.低FODMAP饮食（可发酵低聚糖、双糖、单糖及多元醇）：适用于腹胀、腹泻症状显著的IBS-D或IBS-M患者。初始阶段（2-6周）限制高FODMAP食物（如苹果、梨、洋葱、乳果糖、小麦），随后逐步重新引入以明确个人不耐受食物，避免长期严格限制导致营养失衡（如钙、膳食纤维缺乏）。研究显示，约50%-70%患者症状可获改善，但需在注册营养师指导下实施。2.膳食纤维调整：IBS-C患者推荐可溶性膳食纤维（如欧车前、聚卡波非钙），起始剂量2-3g/d，逐步增至5-10g/d，需配合充足饮水（每日1.5-2L）；IBS-D患者避免不溶性膳食纤维（如麦麸），以免加重腹泻。3.其他饮食建议：减少咖啡因（＞200mg/d）、酒精及高脂饮食；乳糖不耐受者限制乳制品（可选择无乳糖牛奶）；避免暴饮暴食及餐后立即平卧。（二）药物治疗1.腹痛/腹部不适的处理：-解痉药：首选匹维溴铵（50mgtid，餐前口服）或奥替溴铵（40mgtid），通过抑制结肠平滑肌L型钙通道缓解痉挛，疗程4-8周。-内脏高敏感调节剂：对于常规解痉药效果不佳者，可选用5-HT3受体拮抗剂（如阿洛司琼，仅用于重度IBS-D女性，初始1mgqd，需监测缺血性结肠炎风险）或5-HT4受体部分激动剂（如替加色罗，限于IBS-C女性，6mgbid），但需严格掌握适应症及禁忌（如心血管疾病史）。-抗抑郁药：对合并焦虑/抑郁（PHQ-9≥10分或GAD-7≥10分）或慢性疼痛的患者，推荐低剂量三环类抗抑郁药（如阿米替林，10-25mgqn）或选择性5-HT再摄取抑制剂（如帕罗西汀，10-20mgqd），起效时间需2-4周，注意抗胆碱能副作用（口干、便秘）。2.排便异常的管理：-IBS-D：洛哌丁胺（2mgprn，每日最大16mg）为一线止泻药，用于急性腹泻发作；利福昔明（550mgtid，疗程14天）可抑制小肠细菌过度生长，复发后可重复治疗；胆汁酸吸收抑制剂（如考来烯胺，4gtid）适用于胆汁酸腹泻（粪便总胆汁酸＞200μmol/L）。-IBS-C：渗透性泻剂（如聚乙二醇4000，10-20gqd）为首选，避免长期使用刺激性泻剂（如番泻叶、比沙可啶）；利那洛肽（290μgqd）或普卡那肽（3mgqd）通过激活鸟苷酸环化酶-C（GC-C）增加肠液分泌，改善腹痛及便秘，需注意轻度腹泻副作用；替加色罗（6mgbid）可加速结肠传输，限于女性患者。3.腹胀的辅助治疗：二甲硅油（50-100mgtid）可降低肠道气体表面张力，缓解腹胀；益生菌（如长双歧杆菌NCC3001、鼠李糖乳杆菌GG）可能通过调节肠道微生态改善症状，推荐疗程8-12周，但需选择有临床证据支持的菌株。（三）心理行为干预1.认知行为疗法（CBT）：针对疾病认知偏差（如过度担忧“肠癌”）、应激应对方式及内脏高敏感，通过12-16次结构化访谈（每周1次），帮助患者建立症状与情绪的关联认知，有效率约50%-60%，优于单纯药物治疗。2.肠道导向催眠疗法：通过渐进式放松、意象训练（如“温暖的肠道”）降低内脏敏感性，推荐8-12次治疗（每次60分钟），长期（1年）缓解率可达60%-70%，适用于难治性IBS。3.正念减压（MBSR）：通过冥想、呼吸训练改善自主神经功能，对合并焦虑的IBS患者症状缓解及QOL提升有辅助作用。（四）中医辨证治疗中医将IBS归为“腹痛”“泄泻”“便秘”范畴，核心病机为肝脾不调、脾胃虚弱。-肝郁脾虚型（腹痛即泻、泻后痛减、情绪紧张时加重）：治以疏肝健脾，方选痛泻要方（白术、白芍、陈皮、防风）；-脾胃虚弱型（大便稀溏、食少腹胀、神疲乏力）：治以健脾益气，方选参苓白术散（人参、茯苓、白术、山药）；-脾肾阳虚型（黎明前泄泻、形寒肢冷）：治以温肾健脾，方选四神丸（补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子）；-肠道气滞型（腹胀明显、矢气则舒）：治以理气通腑，方选六磨汤（木香、乌药、沉香、大黄）。针灸可取天枢、足三里、脾俞、肝俞等穴位，电针或温针可增强疗效。中西医结合（如中药联合益生菌）在症状缓解率及复发率控制上优于单一疗法。四、长期管理与随访IBS为慢性复发性疾病，需建立“患者-医生-营养师/心理治疗师”多学科管理模式。1.患者教育：通过手册或线上平台普及疾病知识（非器质性、可控制），强调饮食、情绪与症状的关联，避免过度检查（如反复结肠镜）。2.随访计划：轻度患者每3-6个月随访1次（症状评分、生活质量评估）；中重度患者每1-3个月随访，调整治疗方案（如药物剂量、心理干预频率）；治疗3个月无应答者需重新评估诊断（排除漏诊的IBD、乳糜泻等）。3.特殊人群管理：-儿童IBS：需结合罗马Ⅳ儿童标准（年龄4-18岁），避免使用成人剂量药物（如阿洛司琼禁用于＜18岁），优先选择饮食调整（如减少人工甜味剂）及行为疗法；-妊娠期IBS：避免使用潜在致畸药物（如利那洛肽），推荐膳食纤维、益生菌及温和泻剂（聚乙二醇），心理支持为主；-老年IBS：注意共病（如糖尿病神经病变、帕金森病）对肠道功能的影响，谨慎使用抗胆碱能药物（加重便秘）。五、疗效评价与研究进展疗效评价需综合症状改善（IBS-SSS评分下降≥50%为有效）、生活质量（IBS-QOL量表）及客观指标（如排便频率、粪便性状）。近年研究聚焦于：①微生物群移植（FMT）