单纯性肥胖症诊疗指南(2025年版)

单纯性肥胖症诊疗指南(2025年版)单纯性肥胖症是因能量摄入长期超过消耗，导致体内脂肪过度堆积、体重异常增加的慢性代谢性疾病，无明确内分泌或代谢疾病等继发性病因。其发病与遗传易感性、饮食结构、体力活动、社会环境及心理行为等多因素相关，可显著增加2型糖尿病、心血管疾病、睡眠呼吸暂停综合征等并发症风险。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，围绕诊断、评估、干预及长期管理制定规范化流程。一、诊断标准（一）核心指标：采用体质指数（BMI）作为主要诊断依据。成人BMI=体重（kg）/身高（m）²，诊断标准为：BMI≥24kg/m²为超重，≥28kg/m²为肥胖。儿童青少年需结合年龄、性别校正的BMI百分位（如≥同年龄同性别95th百分位）或腰围（≥同年龄同性别90th百分位）综合判断。（二）辅助指标：腰围（WC）反映中心性肥胖，成人男性WC≥90cm、女性≥85cm提示内脏脂肪堆积；体脂率（BFR）可通过生物电阻抗法（BIA）、双能X线吸收法（DXA）等检测，成人男性BFR＞25%、女性＞30%提示脂肪过量；腰臀比（WHR）男性＞0.9、女性＞0.85亦提示中心性肥胖风险。二、临床评估（一）病史采集：需详细询问饮食模式（如高热量食物摄入频率、加餐习惯）、体力活动水平（日均步数、运动类型及时长）、睡眠质量（每日睡眠时长、是否存在打鼾）、心理状态（压力源、情绪性进食史）及家族史（父母或兄弟姐妹肥胖及相关代谢疾病史）。重点排查继发性肥胖线索，如近期体重快速增加、多饮多尿、月经紊乱（女性）、性功能减退（男性）、皮肤紫纹或多毛等，警惕甲状腺功能减退、库欣综合征、多囊卵巢综合征（PCOS）等疾病。（二）体格检查：除常规生命体征（血压、心率）外，需测量身高、体重（精确至0.1kg）、WC（髂前上棘与肋下缘连线中点水平）、臀围（臀部最突出处）及BFR（建议使用标准化BIA设备）。关注皮肤（有无黑棘皮征）、毛发分布（多毛症）、甲状腺（是否肿大）及下肢水肿等体征。（三）实验室及辅助检查：1.基础代谢指标：空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、肝功能（ALT、AST）、肾功能（血肌酐、尿酸）。2.内分泌筛查：对怀疑继发性肥胖者，检测促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）（排除甲减）；皮质醇（8:00、16:00）及24小时尿游离皮质醇（排除库欣综合征）；女性检测性激素（FSH、LH、雌二醇、睾酮）及抗苗勒管激素（AMH）（评估PCOS）；男性检测睾酮（排除性腺功能减退）。3.其他：睡眠呼吸暂停高风险者（如重度打鼾、白天嗜睡）建议多导睡眠监测（PSG）；合并关节疼痛者评估骨密度（DXA）或关节影像学。三、治疗原则与干预措施治疗目标为降低体重相关健康风险，改善代谢指标，维持长期体重管理。需遵循个体化、多维度、分阶段原则，优先生活方式干预，必要时联合药物或手术治疗。（一）生活方式干预（基础治疗）1.医学营养治疗（MNT）（1）能量控制：根据年龄、性别、活动量计算每日总能量需求（参考公式：男性=662-9.53×年龄+1.55×（体重×10+身高×6.25）；女性=354-6.91×年龄+1.29×（体重×10+身高×3.76）），设定能量缺口为300-500kcal/d（或较原摄入量减少20%-30%），目标6个月内体重下降5%-10%。（2）营养素分配：蛋白质占总能量15%-25%（0.8-1.2g/kg理想体重），选择优质蛋白（鱼、禽、蛋、豆类）；脂肪占20%-30%（其中饱和脂肪＜10%），限制反式脂肪（如油炸食品），增加单不饱和脂肪（橄榄油、坚果）；碳水化合物占45%-60%，优先全谷物、低GI（升糖指数）食物（如燕麦、糙米），减少精制糖（含糖饮料、糕点）。（3）膳食模式：推荐地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物、橄榄油，适量鱼类，限制红肉）或DASH饮食（低钠、高钾、高钙镁），可结合中国居民平衡膳食宝塔调整。（4）进食行为调整：采用“211餐盘法”（2拳蔬菜、1拳主食、1拳蛋白质），细嚼慢咽（每口咀嚼15-20次），避免夜间进食（晚餐与睡眠间隔≥3小时），减少在外就餐频率（每周≤2次）。2.运动干预（1）有氧运动：每周150-300分钟中等强度（如快走、游泳、骑自行车，心率维持在（220-年龄）×60%-70%）或75-150分钟高强度（如跑步、跳绳，心率≥（220-年龄）×70%），可分次完成（每次≥10分钟）。（2）抗阻运动：每周2-3次，针对大肌群（如深蹲、俯卧撑、弹力带训练），每组8-12次，2-3组/动作，提升肌肉量以增加基础代谢率。（3）柔韧性训练：每日5-10分钟（如瑜伽、拉伸），改善关节活动度，降低运动损伤风险。（4）注意事项：初始阶段（1-2周）以低强度为主（如每日30分钟快走），逐步增加时长和强度；合并关节病变者选择非负重运动（游泳、椭圆机）；监测运动后心率（停止运动5分钟内心率恢复至静息水平±10次/分）及主观疲劳感（Borg量表≤13）。3.行为矫正（1）自我监测：使用手机APP或日记记录每日饮食（种类、量）、运动（时长、强度）、体重（晨起空腹、同一时间）及饥饿/饱腹感评分（1-10分，3-7分为适宜）。（2）环境调整：移除家中高糖高脂零食，使用小餐盘（直径≤20cm），避免边看屏幕边进食，设定固定进餐地点（如餐桌）。（3）认知行为疗法（CBT）：识别情绪性进食触发因素（如压力、无聊），采用替代行为（如散步、深呼吸）；纠正“非瘦即失败”的极端认知，建立“健康生活方式＞短期体重下降”的目标；通过团体治疗或家庭支持（共同参与饮食运动计划）增强依从性。（二）药物治疗（生活方式干预3-6个月体重下降＜5%或合并代谢并发症时启用）1.奥利司他（胃肠道脂肪酶抑制剂）：成人120mg/次，随餐服用（每日3次），可减少30%脂肪吸收。常见副作用为油性便、排气增多（与脂肪摄入＞30%总能量相关），需补充脂溶性维生素（A、D、E、K）。禁忌证：慢性吸收不良综合征、胆汁淤积症。2.胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：如司美格鲁肽（每周1次皮下注射，起始0.25mg，逐步滴定至2.4mg），通过延缓胃排空、抑制食欲降低体重。临床试验显示可使体重下降15%-20%。需监测恶心、呕吐（多为轻度，随用药时间缓解），有甲状腺髓样癌家族史者慎用。3.其他药物：利拉鲁肽（1.2-3.0mg/d，皮下注射）、芬特明-托吡酯复方制剂（需严格评估心血管风险），需在医师指导下使用，疗程不超过1年（长期安全性待验证）。（三）手术治疗（针对重度肥胖或合并严重代谢并发症者）1.适应症（成人）：BMI≥32.5kg/m²且合并至少1项代谢性疾病（如2型糖尿病、高血压、OSA），或BMI≥37.5kg/m²无合并症；经生活方式+药物干预≥1年体重下降＜5%；年龄18-65岁（特殊情况可放宽至16-70岁）；心理评估无严重精神障碍，理解手术风险并承诺长期随访。2.术式选择：（1）腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：切除约80%胃体，保留胃底和幽门，操作相对简单，适用于多数患者，术后1年体重下降率约60%-70%。（2）腹腔镜胃旁路术（LRYGB）：胃小囊与空肠吻合，减少胃容量并影响肠-胰岛轴，减重效果更显著（术后1年体重下降率70%-80%），但手术复杂度及营养风险较高，推荐BMI≥40kg/m²或合并严重糖尿病者。（3）其他：胃球囊置入术（暂时性，6个月内取出，适用于BMI30-35kg/m²过渡治疗）。3.术后管理：（1）营养支持：术后1-2周流质饮食（如米汤、蛋白粉），逐步过渡至软食（4-6周）、正常饮食（3个月后），每日蛋白质摄入≥60-80g，补充复合维生素（含铁、钙、维生素B12）。（2）并发症监测：早期关注出血、吻合口瘘（术后3天内腹痛、发热），远期警惕缺铁性贫血（血红蛋白＜110g/L）、骨密度下降（每年DXA检测）、倾倒综合征（进食后心悸、出汗，建议少食多餐、避免高糖）。（3）随访：术后1、3、6、12个月及每年评估体重、BMI、WC、代谢指标（血糖、血脂、肝肾功能），心理科参与预防体象障碍（如对体重下降不满足感）。四、长期管理与随访（一）多学科团队（MDT）：由内分泌科医师、营养师、运动康复师、心理医师及外科医师（术后患者）组成，制定个性化随访计划。（二）随访频率：非手术患者每3个月1次（评估体重、代谢指标、生活方式依从性），手术患者术后前2年每1-3个月1次，之后每年1次。（三）复发预防：针对体重反弹（6个月内体重回升＞5%），需重新评估饮食运动记录，排查心理因素（如抑郁、焦虑），必要时调整干预方案（如加强行为矫正、短期药物辅助）。（四）特殊人群管理：1.儿童青少年：以生活方式干预为主（家长参与监督），避免使用减重药物（仅BMI≥30kg/m²合并严重并发症时谨慎使用奥利司他），手术仅用于BMI≥35kg/m²合并威胁生命的并发症（如重度OSA）。2.孕妇：参照IOM（美国医学科学院）孕期体重增长指南（BMI＜18.5者增重12.5-18kg；18.5-24.9者11.5-16kg；25-29.9者7-11.5kg；≥30者5-9kg），避免孕期减重，重点控制体重增速（孕中晚期≤0.3kg/周）。3.老年