儿童慢性咳嗽诊疗指南(2025年版)

儿童慢性咳嗽诊疗指南(2025年版)儿童慢性咳嗽指咳嗽症状持续≥4周，是儿科呼吸系统门诊的常见主诉，涉及多系统、多病因，需通过规范的评估流程明确诊断并实施个体化干预。以下从临床评估、诊断路径及干预策略三方面系统阐述诊疗要点。一、临床评估：精准采集与分析关键信息（一）病史采集的核心要素1.咳嗽特征分析：需详细记录咳嗽性质（干咳/湿咳）、频率（阵发性/持续性）、时间（日间/夜间/晨起/运动后）及诱发-缓解因素。例如，夜间或凌晨刺激性干咳、运动后加重提示咳嗽变异性哮喘（CVA）；日间湿咳伴痰响、体位变化时加重可能为上气道咳嗽综合征（UACS）；进食后或平卧位咳嗽加剧需警惕胃食管反流性咳嗽（GERC）。2.伴随症状追踪：关注是否合并喘息（提示CVA或哮喘）、鼻塞/流涕/打鼾（UACS或腺样体肥大）、反酸/胸骨后烧灼感（GERC）、发热（感染性或特异性炎症）、体重不增（需排查结核、囊性纤维化等消耗性疾病）。3.年龄特异性病史：1岁内婴儿需重点询问出生史（如早产儿支气管肺发育不良）、喂养史（呛奶提示胃食管反流或气管食管瘘）、反复肺炎史（先天性气道畸形）；1-6岁儿童需注意异物吸入史（突发呛咳后慢性咳嗽）、过敏史（湿疹、荨麻疹）；6岁以上儿童需关注心理社会因素（如学业压力诱发的心因性咳嗽）及运动耐量（排除心源性咳嗽）。4.环境与用药史：明确被动吸烟、尘螨/花粉暴露、新装修环境接触史；记录近期抗生素、镇咳药、抗过敏药使用情况（如滥用抗生素可能掩盖感染性病因）。（二）体格检查的重点区域1.呼吸系统：听诊双肺呼吸音是否对称，哮鸣音提示气道高反应（CVA），细湿啰音需警惕肺炎或支气管扩张；注意呼吸频率、三凹征（提示气道梗阻）。2.上气道与头颈部：前鼻镜检查鼻黏膜（苍白水肿提示过敏，充血肿胀提示感染）、鼻道分泌物性状（清涕/脓涕）；口咽部检查扁桃体大小、咽后壁淋巴滤泡增生（“鹅卵石征”见于UACS）；触诊颈部淋巴结（肿大提示感染或结核）。3.其他系统：心脏听诊杂音（先天性心脏病导致肺淤血）、腹部触诊肝脾肿大（心功能不全）；生长发育评估（体重/身高低于同年龄第3百分位需警惕慢性消耗性疾病）。二、辅助检查：分层选择与结果解读（一）基础筛查项目1.实验室检查：血常规（嗜酸性粒细胞升高提示过敏）、C反应蛋白（细菌感染时升高）、血清总IgE及特异性IgE（辅助诊断过敏性疾病）；必要时检测结核菌素试验（PPD）或γ-干扰素释放试验（排除结核）、免疫功能（IgG亚类、T细胞亚群，排查免疫缺陷）。2.影像学检查：胸部X线为首选（排查肺炎、结核、心影增大）；若X线阴性但临床高度怀疑结构性异常（如支气管扩张、气道异物），需行胸部高分辨率CT（HRCT）；鼻窦CT用于评估鼻窦炎（窦腔密度增高、黏膜增厚），但需严格控制辐射剂量（优先选择低剂量方案）。（二）针对性检查项目1.肺功能与气道反应性检测：5岁以上儿童可行肺通气功能（FEV1/FVC降低提示阻塞性通气障碍）及支气管激发/舒张试验（阳性支持CVA诊断）；婴幼儿可通过潮气呼吸肺功能（TBF）评估气道阻力。2.24小时食管pH-阻抗监测：是GERC的金标准，需记录咳嗽与反流事件的时间关联（症状指数≥75%为阳性）。3.支气管镜检查：适用于怀疑气道异物（尤其有呛咳史）、先天性畸形（如气管软化、支气管狭窄）或局部病变（如支气管内膜结核）的患儿，可同时行灌洗液病原学检测。4.咳嗽日记：指导家长记录每日咳嗽次数、强度及伴随事件（如进食、运动、接触过敏原），连续记录2周，辅助分析咳嗽模式。三、诊断路径：年龄分层与病因鉴别（一）按年龄划分的常见病因谱1.1岁以下婴儿：首位病因为呼吸道感染后咳嗽（PIC），多继发于急性上呼吸道感染，表现为刺激性干咳，无发热，肺部无体征，自限性（通常≤8周）；其次为胃食管反流（GER），因食管下括约肌功能不成熟，表现为进食后咳嗽、溢奶；先天性因素需警惕，如喉软化（吸气性喉鸣伴咳嗽）、气管食管瘘（喂奶时呛咳、发绀）。2.1-6岁学龄前儿童：UACS占比最高（约30%），多由变应性鼻炎（AR）、感染后鼻炎或腺样体肥大引起，表现为日间咳嗽、清嗓，伴鼻塞/流脓涕；CVA次之（约25%），咳嗽多为夜间或运动后加重，无喘息，肺功能提示气道高反应；异物吸入（尤其≤3岁）需警惕，多有明确呛咳史，咳嗽呈阵发性，HRCT可见阻塞性肺气肿或肺不张。3.6岁以上学龄儿童：CVA为最常见病因（约40%），咳嗽常与接触过敏原（如尘螨、冷空气）相关，支气管舒张试验阳性；UACS（25%）多由AR或鼻窦炎迁延引起；心因性咳嗽（10%-15%）需排除器质性疾病，表现为日间发作性干咳（如“犬吠样”），睡眠时消失，转移注意力可缓解。（二）鉴别诊断要点-感染性咳嗽：如结核（午后低热、盗汗、PPD强阳性）、百日咳（痉咳后鸡鸣样回声，白细胞及淋巴细胞显著升高），需结合病原学检测（如百日咳核酸、结核分枝杆菌培养）。-非感染性炎症：如嗜酸性支气管炎（EB），诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%，对激素治疗敏感；过敏性咳嗽（AC），有过敏史，咳嗽与过敏原接触相关，无气道高反应。-罕见病因：囊性纤维化（反复肺部感染、汗液氯浓度升高）、先天性纤毛运动不良（多器官纤毛异常，如鼻窦炎、支气管扩张、男性不育），需基因检测或电镜检查纤毛结构。四、干预策略：病因导向与综合管理（一）针对病因的特异性治疗1.CVA：首选吸入性糖皮质激素（ICS），如布地奈德（0.5-1mg/次，bid），疗程至少8周；症状控制后逐步减量，总疗程≥3个月；白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特）可作为ICS的联合或替代治疗（尤其对运动诱发咳嗽效果显著）。2.UACS：AR患儿予鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松，≥2岁适用）+第二代抗组胺药（如西替利嗪、氯雷他定），疗程4周以上；感染性鼻窦炎需用抗生素（首选阿莫西林克拉维酸钾，疗程10-14天）+鼻腔冲洗（生理盐水）；腺样体肥大者，若药物治疗无效（咳嗽持续≥3个月）且阻塞症状明显（如夜间打鼾、呼吸暂停），需耳鼻喉科评估手术指征。3.GERC：调整喂养方式（少量多餐、避免睡前2小时进食），体位治疗（睡眠时抬高床头30°）；药物选择H2受体拮抗剂（如西咪替丁）或质子泵抑制剂（如奥美拉唑），疗程8-12周；无效者需排除胃排空延迟（可行胃电图），加用促胃肠动力药（如多潘立酮，严格掌握剂量）。4.PIC：以对症支持为主，避免滥用抗生素；干咳明显者可短期使用蜂蜜（≥1岁，2.5-5ml/次），不推荐中枢性镇咳药（如可待因，儿童禁用）；湿咳者予祛痰剂（如氨溴索、乙酰半胱氨酸）。5.心因性咳嗽：以心理干预为主，包括家庭环境调整、认知行为治疗（如咳嗽抑制训练）；必要时联合儿童心理科，短期使用抗焦虑药物（如舍曲林，需严格评估利弊）。（二）综合管理与随访1.环境控制：避免被动吸烟、尘螨（定期高温清洗寝具）、花粉（季节过敏期减少外出）；保持室内湿度40%-60%，避免干燥刺激气道。2.健康宣教：指导家长正确记录咳嗽日记，识别加重因素；强调按疗程用药（如ICS需规律吸入，不可自行停药）；普及祛痰药与镇咳药的区别（湿咳禁用强镇咳药）。3.随访评估：治疗后2-4周首次随访，评估咳嗽频率、强度及伴随症状改善情况；疗效不佳者需重新评估诊断（如是否遗漏GERC或EB），必要时调整治疗方案；慢性难治性咳嗽（治疗≥3个月无改善）需多学科会诊（呼吸科、耳鼻喉科、消化科、心理科）。五、特殊注意事项-抗生素使用原则：仅用于明确细菌感染（如细菌性鼻窦炎、肺炎），避免经验性使用；病毒性感染（如普通感冒后PIC）无需抗生素。-镇咳药限制：1岁以下禁用蜂蜜（肉毒杆菌中毒风险）；2岁以下避免使用复方感冒药（含右美沙芬等镇咳成分，可能引起呼吸抑制）；中枢性镇咳药（如可待因、福尔可定）禁用于所有儿童。-生长发育监测：慢性咳嗽患儿每3个月评估