儿童肾脏病诊疗指南(2025年版)

儿童肾脏病诊疗指南(2025年版)儿童肾脏病因其病理生理特点、临床表现及治疗反应与成人存在显著差异，需结合生长发育规律制定个体化诊疗策略。以下从临床评估、常见疾病诊断要点、治疗原则及长期管理四方面系统阐述2025年儿童肾脏病诊疗核心内容。一、临床评估：精准识别疾病线索临床评估是儿童肾脏病诊疗的首要环节，需通过详细病史采集、全面体格检查及针对性辅助检查，明确疾病诱因、进展程度及潜在并发症。（一）病史采集要点1.前驱事件与诱因：重点询问发病前2-4周是否存在感染（如链球菌咽峡炎、皮肤脓疱病、病毒感染）、药物使用（如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素）或疫苗接种史。感染是儿童急性肾炎、IgA肾病的常见诱因，而药物相关性肾损伤在婴幼儿中更易发生。2.症状演变：记录水肿起始部位（肾病综合征多为眼睑-全身，心性水肿多为下肢）、尿量变化（急性肾损伤表现为少尿/无尿，尿崩症则为多尿）、尿色异常（洗肉水样提示血尿，酱油色需警惕血红蛋白尿）及排尿异常（尿频、尿急提示尿路感染）。3.家族史与遗传倾向：询问直系亲属是否有血尿、肾功能不全、耳聋（Alport综合征）、多囊肾或肾结石病史。遗传性肾病占儿童慢性肾脏病（CKD）的15%-30%，早期家族史筛查可显著提高诊断效率。（二）体格检查重点1.生命体征：高血压（收缩压/舒张压≥同年龄、性别第95百分位）是肾小球疾病、肾血管性疾病的重要体征；体温升高需警惕尿路感染或系统性炎症（如系统性红斑狼疮）。2.水肿评估：轻度水肿表现为眼睑晨起肿胀，重度可伴腹水、阴囊/阴唇水肿。需区分凹陷性（肾病性）与非凹陷性（甲状腺功能减退）水肿。3.生长发育：慢性肾病患儿常因蛋白质丢失、代谢性酸中毒及促红素缺乏出现生长迟缓（身高/体重低于同年龄第3百分位），需测量身高、体重并绘制生长曲线。4.其他系统体征：皮肤紫癜（过敏性紫癜肾炎）、角膜K-F环（肝豆状核变性）、听力筛查异常（Alport综合征）等可提供额外诊断线索。（三）实验室与辅助检查1.尿液检查：-尿常规：尿蛋白定性（+~++++）提示肾小球或肾小管损伤；尿沉渣红细胞形态分析（畸形红细胞>70%提示肾小球源性血尿）是鉴别血尿来源的关键。-尿蛋白定量：24小时尿蛋白定量（儿童正常<100mg/m²）或随机尿蛋白/肌酐比值（>0.2提示异常）用于评估蛋白尿程度。-尿微量白蛋白：糖尿病肾病、早期肾小球损伤的敏感指标（尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g）。2.血液检查：-肾功能：血肌酐（Scr）需结合年龄、性别及胱抑素C计算估算肾小球滤过率（eGFR），儿童eGFR正常参考值为90-120ml/(min·1.73m²)。-免疫学指标：抗链球菌溶血素O（ASO）升高提示近期链球菌感染；抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性需考虑狼疮性肾炎；补体C3降低见于急性链球菌感染后肾炎、膜增生性肾小球肾炎。3.影像学检查：-超声：首选无创检查，可评估肾脏大小（婴儿肾长约4-6cm，12岁约10-12cm）、结构（囊肿、结石）及血流（肾动脉狭窄）。-肾活检：适用于持续性蛋白尿（>1g/d）、肾功能进行性下降或怀疑遗传性/继发性肾病者。儿童肾活检需严格评估出血风险（血小板≥100×10⁹/L，凝血功能正常），术后需绝对卧床24小时。二、常见儿童肾脏病诊断要点（一）肾病综合征（NS）1.诊断标准：大量蛋白尿（尿蛋白/肌酐≥2.0，或24小时尿蛋白≥50mg/kg）、低白蛋白血症（血浆白蛋白<25g/L）、高脂血症（胆固醇>5.7mmol/L）及水肿。需排除继发性因素（如狼疮、紫癜肾炎）。2.分型：-激素敏感型（8周内尿蛋白转阴）：占儿童NS的80%-90%，病理多为微小病变（MCD）。-激素耐药型（8周未转阴）：需考虑局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）或遗传性肾病（如NPHS1/NPHS2基因突变）。（二）急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）1.临床特征：学龄儿童多见，病前1-3周有链球菌感染史（咽峡炎或皮肤感染），表现为血尿（90%为肉眼血尿）、水肿、高血压及一过性肾功能不全。2.实验室标志：ASO升高（阳性率70%-80%），补体C3于起病2周内降低（8周内恢复正常），有助于与其他低补体血症肾病（如膜增生性肾炎）鉴别。（三）遗传性肾病1.Alport综合征：X连锁显性遗传为主（COL4A5突变），表现为持续性血尿（婴儿期起病）、进行性肾功能减退（男性15-30岁进入终末期肾病），常伴高频神经性耳聋（60%-80%）及眼部异常（前极性白内障、视网膜斑点）。2.常染色体显性多囊肾病（ADPKD）：儿童期多无症状，超声可见双肾增大、多发囊肿（<10岁单侧囊肿≥2个可辅助诊断），需监测血压及肾功能。（四）尿路感染（UTI）1.诊断依据：清洁中段尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml（婴幼儿≥10⁴CFU/ml），结合临床症状（发热、排尿哭闹、脓尿）。上尿路感染（肾盂肾炎）常伴腰痛、肾区叩击痛及C反应蛋白（CRP）显著升高（>50mg/L）。2.危险因素：包茎、膀胱输尿管反流（VUR）、神经源性膀胱是儿童UTI反复的常见原因，需通过排尿性膀胱尿道造影（VCUG）评估反流程度。（五）慢性肾脏病（CKD）1.分期：基于eGFR分为5期（1期：≥90；2期：60-89；3a期：45-59；3b期：30-44；4期：15-29；5期：<15或透析）。2.早期识别：持续血尿/蛋白尿（>3个月）、eGFR下降（每年下降>5ml/(min·1.73m²)）、生长迟缓及贫血（血红蛋白<同年龄正常值下限）是CKD的预警信号。三、治疗原则与个体化方案（一）肾病综合征1.初始治疗：-泼尼松：诱导缓解剂量为1.5-2mg/kg/d（最大60mg/d），晨起顿服4周；若4周内尿蛋白转阴，改为2mg/kg隔日顿服4周，之后每2-4周减5-10mg，总疗程6-9个月。-甲泼尼龙冲击：适用于严重水肿（腹/胸水致呼吸困难）或激素抵抗患儿，剂量为15-30mg/kg/d（最大1g），静脉滴注3天为1疗程，间隔1-2周可重复。2.激素耐药/依赖的处理：-环磷酰胺（CTX）：剂量2-2.5mg/kg/d口服8-12周（总累积量<150mg/kg），或静脉冲击（500mg/m²/月×6次），需监测白细胞（≥3×10⁹/L）及性腺毒性（女性风险低于男性）。-钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）：他克莫司（血药浓度维持5-10ng/ml）或环孢素（谷浓度80-120ng/ml），疗程12-24个月，需监测肾功能及血药浓度。（二）急性链球菌感染后肾炎1.对症治疗：-休息：肉眼血尿、水肿及高血压期需卧床休息，直至症状消失、尿常规好转。-限盐限水：水肿明显者氯化钠摄入<2g/d，液体入量=前一日尿量+500ml。-降压：血压≥同年龄第95百分位时予降压药，首选卡托普利（0.5-1mg/kg/次，q6-8h）或硝苯地平（0.25-0.5mg/kg/次，舌下含服）；高血压脑病需紧急静脉用药（如硝普钠0.5-8μg/kg/min）。2.感染控制：青霉素（5万-10万U/kg/d，分2次）或头孢菌素（过敏者）治疗10-14天，清除咽部/皮肤残余链球菌。（三）遗传性肾病1.Alport综合征：-肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）阻滞剂：ACEI（如依那普利0.1-0.3mg/kg/d）或ARB（如氯沙坦0.5-1mg/kg/d）可延缓蛋白尿及肾功能进展，需监测Scr（升高>30%需停药）及血钾。-肾替代治疗：终末期肾病（eGFR<15）患儿需行血液透析或腹膜透析，肾移植是最终选择（移植后抗GBM肾炎发生率约3%）。2.ADPKD：-血压控制：目标值<同年龄第90百分位，首选RAS阻滞剂。-托伐普坦：针对成人ADPKD的V2受体拮抗剂，儿童应用需严格评估利弊（可能影响水盐代谢）。（四）尿路感染1.抗生素选择：-下尿路感染：口服头孢克肟（2-3mg/kg/次，bid）或阿莫西林克拉维酸钾（20-40mg/kg/d，分3次），疗程5-7天。-上尿路感染：静脉用头孢曲松（50-75mg/kg/d，qd）或哌拉西林他唑巴坦（80-100mg/kg/次，q8h），热退后改口服，总疗程10-14天。2.预防复发：-低剂量抑菌治疗：复发性UTI（6个月内≥2次或1年内≥3次）予甲氧苄啶磺胺甲噁唑（TMP1mg/kg/d，SMZ5mg/kg/d）或呋喃妥因（1-2mg/kg/d），睡前顿服，疗程3-6个月。-手术干预：膀胱输尿管反流≥Ⅳ级且反复感染患儿需行抗反流手术（如输尿管再植术）。（五）慢性肾脏病1.综合管理：-营养支持：优质蛋白摄入0.8-1.0g/kg/d（CKD1-2期），CKD3-5期降至0.6-0.8g/kg/d，需补充α-酮酸（0.1-0.2g/kg/d）；热量摄入≥120kcal/kg/d（婴幼儿）或100kcal/kg/d（年长儿）。-贫血治疗：目标血红蛋白110-130g/L，重组人促红素（rHuEPO）起始剂量50-100U/kg，皮下注射，每周2-3次；铁剂（元素铁2-3mg/kg/d）需维持血清铁蛋白≥100μg/L。-肾性骨病（CKD-MBD）：监测血钙、磷及全段甲状旁腺激素（iPTH），目标iPTH：CKD2-3期150-300pg/ml，4期300-600pg/ml，5期300-800pg/ml；高磷血症予碳酸钙（20-40mg/kg/d）或司维拉姆（儿童剂量需个体化）。四、长期随访与全程管理儿童肾脏病需建立“诊断-治疗-随访”闭环管理模式，重点关注疾病复发、并发症及生长发育。（一）随访监测指标1.基础监测：每1-3个月检测尿常规、24小时尿蛋白定量（或随机尿蛋白/肌酐比值）、血生化（Scr、白蛋白、电解质）及血压（使用适合儿童袖带，测量3次取平均值）。2.特殊人群：-肾病综合征：复发期每周查尿常规，缓解后每2-4周查1次；使用免疫抑制剂者需监测血常规（白细胞≥4×10⁹/L）、肝功能（ALT<2倍正常值）。-CKD患儿：每3-6个月评估eGFR（推荐使用CKD-EPI儿童公式：eGFR=30.5×(1/Scr)×(身高/1.4)，Scr单位为mg/dl）；每年评估生长发育（身高Z值≥-2为达标）。（二）并发症预防与干预1.感染管理：肾病综合征患儿需避免活疫苗接种（如麻疹、水痘疫苗），缓解后3个月可补种；UTI患儿需注意会阴部清洁（大便后从前向后擦拭），避免憋尿。2.血栓栓塞：严重低白蛋白血症（<20g/L）或长期卧床患儿予低分子肝素（100U/kg/d，皮下注射）预防，监测D-二聚体及血小板。（三）多学科协作与心理支持1.多学科团队：联合营养科制定