发热伴血小板减少综合征诊疗指南（2025年版）

发热伴血小板减少综合征诊疗指南（2025年版）一、病原学特征发热伴血小板减少综合征（以下简称SFTS）的病原体为新型布尼亚病毒（SFTSV），属布尼亚病毒科白蛉病毒属。病毒基因组为单股负链RNA，包含大（L）、中（M）、小（S）三个片段，分别编码RNA依赖的RNA聚合酶、糖蛋白前体及核蛋白。SFTSV对紫外线、脂溶剂（如乙醚、氯仿）敏感，56℃环境下30分钟可被灭活，但在4℃条件下可稳定保存数周。病毒主要存在于感染宿主的血液、唾液及组织液中，患者急性期血液病毒载量可达10^6-10^8拷贝/mL，具有高度传染性。二、流行病学要点（一）传染源主要传染源为携带SFTSV的动物（如山羊、牛、犬、鼠类等）及急性期患者。研究显示，约30%-50%的野外蜱虫（主要为长角血蜱、二棘血蜱）可检测到病毒核酸；家畜（如山羊）血清抗体阳性率可达15%-30%，但通常无明显症状，作为病毒储存宿主维持自然循环。急性期患者血液及分泌物（如唾液、呕吐物）中病毒载量高，接触后可导致人传人，尤其在护理未采取防护措施的情况下风险显著增加。（二）传播途径1.生物媒介传播：蜱虫叮咬为主要传播途径，占病例的70%-80%。蜱虫吸血时注入含病毒的唾液，感染风险与叮咬时间正相关（叮咬超过24小时风险显著升高）。2.接触传播：直接接触患者或感染动物的血液、分泌物（如处理动物内脏、护理患者时未戴手套）可通过破损皮肤或黏膜感染，占人传人病例的90%以上。3.潜在气溶胶传播：有个案报道提示，在密闭环境中（如急救时未佩戴防护装备）可能通过气溶胶传播，但目前证据级别较低，需进一步验证。（三）人群易感性与流行特征人群普遍易感，无明显性别差异，但农民、林业工作者、兽医等高暴露人群发病率显著高于普通人群（约为10-20/10万）。发病季节与蜱虫活动相关，我国北方地区高峰为5-7月，南方地区可延长至9-10月。近年来，随着蜱虫活动范围扩大及人口流动增加，非传统流行区（如城市郊区）散发病例呈上升趋势。三、临床表现与分期（一）潜伏期通常为5-14天（范围2-21天），与感染病毒量及宿主免疫状态相关。（二）临床分期1.前驱期（病程1-3天）：以非特异性症状起病，表现为发热（体温≥38℃，多为弛张热或稽留热）、畏寒、全身乏力（90%以上患者主诉“无法完成日常活动”）、肌肉酸痛（以腓肠肌、腰背部为著）、头痛（多为前额或颞部胀痛）。部分患者伴消化道症状，如恶心（60%-70%）、呕吐（40%-50%）、腹痛（20%-30%），易被误诊为胃肠炎。2.进展期（病程4-10天）：病情快速进展，核心特征为“三减少一损伤”：-血小板减少：发病第3天起血小板进行性下降（＜100×10^9/L），第5-7天达最低值（中位数20-40×10^9/L），部分患者＜10×10^9/L，表现为皮肤瘀点瘀斑（70%）、牙龈出血（40%）、鼻出血（30%），严重者出现消化道出血（呕血、黑便）、颅内出血（意识障碍、抽搐）。-白细胞减少：以中性粒细胞减少为主（＜2.0×10^9/L），淋巴细胞相对增多，提示免疫抑制。-多器官损伤：-肝脏：ALT/AST升高（80%-90%），可达正常值5-10倍，部分伴胆红素升高（淤胆型肝炎）；-肾脏：血肌酐升高（30%-40%），少尿或无尿（重症患者）；-心肌损伤：肌钙蛋白I（cTnI）升高（20%-30%），心电图可见ST-T改变；-中枢神经系统：10%-15%患者出现意识障碍（嗜睡、昏迷）、抽搐、脑膜刺激征，脑脊液检查提示蛋白轻度升高，细胞数正常或轻度增多（以淋巴细胞为主）。3.恢复期（病程11天以后）：体温逐渐降至正常，出血倾向缓解，血小板、白细胞计数开始回升（约2周恢复至正常范围的50%-70%），肝肾功能指标逐步改善。部分患者遗留乏力（持续1-3个月）、食欲减退等症状，极少数（＜5%）发展为慢性感染（病毒持续携带＞6个月）。四、实验室与辅助检查（一）常规检查-血常规：早期白细胞（WBC）正常或轻度降低，病程3天后进行性下降（WBC＜4.0×10^9/L，中性粒细胞＜2.0×10^9/L）；血小板（PLT）于病程3-5天显著降低（PLT＜100×10^9/L），最低值多出现于病程7-10天。-生化检查：ALT、AST升高（峰值多在病程5-7天），LDH（乳酸脱氢酶）、CK（肌酸激酶）升高提示组织损伤；血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）升高见于合并肾损伤者；C反应蛋白（CRP）轻至中度升高（＜100mg/L），降钙素原（PCT）多正常（继发细菌感染时升高）。-凝血功能：病程5天后PT、APTT延长（超过正常对照3秒以上），纤维蛋白原（FIB）降低（＜2.0g/L），D-二聚体升高（＞1.0μg/mL），提示弥散性血管内凝血（DIC）可能。（二）病原学检测1.核酸检测：实时荧光RT-PCR检测SFTSV的S片段或L片段，为早期诊断金标准（病程1-10天阳性率最高，病毒载量＞10^3拷贝/mL可确诊）。2.抗原检测：胶体金法检测血清核蛋白（NP）抗原，操作简便，适合基层快速筛查（病程3-7天阳性率约60%-70%）。3.血清学检测：IgM抗体于病程5-7天开始出现（阳性率＞80%），IgG抗体于病程2周后升高（恢复期滴度较急性期≥4倍升高有诊断意义）。（三）影像学检查胸部CT可见磨玻璃影、斑片状浸润影（15%-20%患者），提示病毒性肺炎；腹部超声可能显示肝脾肿大（20%-30%）。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准（需同时满足）1.流行病学史：发病前2周内有蜱虫叮咬史，或接触过发热患者/感染动物的血液、分泌物。2.临床表现：发热（≥38℃）伴血小板减少（PLT＜100×10^9/L），可合并白细胞减少、出血倾向或多器官损伤。3.实验室证据：SFTSV核酸阳性，或急性期与恢复期双份血清IgG抗体滴度4倍以上升高，或IgM抗体阳性。（二）鉴别诊断1.登革热：有蚊虫叮咬史，皮疹（病程3-5天出现）、束臂试验阳性，血小板减少但白细胞多正常，登革病毒核酸或抗体检测阳性。2.肾综合征出血热（HFRS）：有鼠类接触史，“三红三痛”（面红、颈红、胸红；头痛、腰痛、眼眶痛），早期出现蛋白尿，汉坦病毒抗体阳性。3.败血症：高热伴寒战，PCT显著升高（＞2.0ng/mL），血培养可检出致病菌，无血小板进行性减少。4.自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）：多有长期发热、皮疹、关节痛病史，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体阳性，无流行病学接触史。六、治疗原则（一）一般治疗-隔离与防护：确诊或疑似患者需单间隔离，医护人员接触时需佩戴手套、护目镜及医用外科口罩（接触血液/体液时加穿防护服）。-监测与支持：每4小时监测体温、血压、心率；每日查血常规（重点PLT、WBC）、生化（ALT/AST/Scr）、凝血功能；予高热量、易消化饮食（呕吐严重者静脉补充葡萄糖、氨基酸）。（二）抗病毒治疗目前尚无特效抗病毒药物，建议早期（病程≤7天）使用以下方案：-阿比多尔：成人200mg/次，3次/日，疗程7-10天（Ⅱb类推荐）。研究显示，早期使用可降低病毒载量（治疗3天后病毒载量下降≥2个对数级），缩短发热时间（平均缩短2-3天）。-利巴韦林：疗效存在争议（早期研究提示无显著获益），不推荐常规使用；重症患者（病毒载量＞10^7拷贝/mL）可考虑10-15mg/kg/d，分2次静脉滴注，疗程不超过5天（需监测血常规、肾功能）。（三）对症支持治疗1.血小板减少与出血：PLT＜20×10^9/L或有活动性出血时，输注单采血小板（10-15U/次）；皮肤黏膜出血予酚磺乙胺（2-4g/d）、维生素K1（10-20mg/d）；消化道出血予奥美拉唑（40mg/次，2次/日）静脉注射，必要时内镜止血。2.肝肾功能保护：ALT＞200U/L时予还原型谷胱甘肽（1.2-1.8g/d）、多烯磷脂酰胆碱（465mg/次，2次/日）；Scr＞200μmol/L且少尿时，予呋塞米（20-40mg/次，静脉注射），必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.免疫调节：重症患者（出现意识障碍、DIC或多器官衰竭）可予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，疗程3-5天（可中和病毒、调节免疫反应）。（四）重症患者管理符合以下任一条件需转ICU：-持续高热（＞39℃）＞5天，伴意识障碍（GCS评分＜12分）；-PLT＜10×10^9/L，伴颅内出血或消化道大出血；-ARDS（氧合指数＜300mmHg）；-血肌酐＞442μmol/L或需要CRRT。ICU治疗重点：机械通气（小潮气量策略，平台压＜30cmH2O）、维持血流动力学稳定（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）、控制继发感染（根据PCT及痰培养结果选择窄谱抗生素）。（五）并发症处理-继发细菌感染：占重症患者的30%-40%，常见病原体为肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌，需根据药敏调整抗生素（避免使用肾毒性药物如氨基糖苷类）。-脑水肿：予20%甘露醇（0.5-1g/kg/次，每6-8小时1次），维持渗透压300-320mOsm/L。七、预防与管理策略（一）个人防护-户外作业时穿长袖衣裤、浅色衣物（便于发现蜱虫），扎紧裤脚，裸露皮肤涂抹含避蚊胺（DEET）的驱避剂（浓度10%-30%）。-接触动物或患者后立即用肥皂水清洗皮肤，检查全身（尤其耳后、腋窝、腹股沟等隐蔽部位）是否有蜱虫附着。如发现蜱虫，用细镊子贴近皮肤垂直拔除（避免挤压虫体），局部用碘伏消毒，记录叮咬时间（超过24小时需医学观察）。（二）环境管理-清除居住区周边杂草、落叶（减少蜱虫栖息地），定期对畜圈、禽舍喷洒杀蜱剂（如溴氰菊酯，浓度0.05%）。-家畜（如山羊、牛）定期驱虫（伊维菌素0.2mg/kg皮下注射，每3个月1次），降低动物带毒率。（三）病例管理-医疗机构需在24小时内通过传染病报告系统上报确诊病例，对密切接触者（如未防护的家属、医护人员）进行医学观察14天（监测体温、血常规）。-患者血液、分泌物用含氯消毒液（有效氯2000mg/L）浸泡30分钟后处理，医疗器械采用高压蒸汽灭菌（121℃，30分钟）。（四）健康教育通过社区讲座、宣传手