儿科痰液标本采集护理实践指南(2025年版)

儿科痰液标本采集护理实践指南(2025年版)一、适用范围本指南适用于0-18岁儿科患者痰液标本采集的护理实践，涵盖自然咳痰法、诱导排痰法及吸痰管采集法等主要操作技术。内容基于循证医学证据（参考2023年中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童呼吸系统感染诊疗共识》及2024年国际儿科护理协会（IPNA）痰液标本采集指南），结合儿科患者生理特点（如气道解剖结构、咳嗽反射成熟度、配合能力差异）制定，旨在规范操作流程、提升标本合格率（目标≥95%）、降低交叉感染风险。二、术语定义1.痰液标本：指下呼吸道（气管、支气管及肺泡）分泌的病理性或生理性液体，需避免唾液、鼻咽分泌物污染。2.自然咳痰法：适用于能自主咳嗽的患儿（通常≥4岁或具备有效咳嗽能力），通过深吸气后用力咳嗽获取深部痰液。3.诱导排痰法：对痰液黏稠、自主咳痰困难者（如婴幼儿、神经肌肉疾病患儿），通过雾化吸入生理盐水或祛痰剂（需严格评估禁忌症）稀释痰液后辅助排出。4.吸痰管采集法：针对无法自主咳嗽或意识障碍患儿（如机械通气、昏迷状态），经口鼻或人工气道插入无菌吸痰管直接吸取下呼吸道痰液。三、操作前评估与准备（一）评估要点1.患儿状态：-意识水平（清醒/嗜睡/昏迷）、咳嗽反射强度（刺激咽后壁是否引发有效咳嗽）、呼吸频率（＞40次/分提示呼吸窘迫，需谨慎操作）。-痰液特征：观察咳嗽时痰液是否深至气管（表现为咳嗽时上腹部明显起伏）、痰液量（每日＜10ml为少量，10-50ml为中量，＞50ml为大量）、黏稠度（Ⅰ度：稀痰易咳出；Ⅱ度：黏稠需用力咳；Ⅲ度：极黏稠呈拉丝状）。-禁忌症：大咯血（24小时内＞50ml）、严重低氧血症（经皮血氧饱和度＜90%）、未控制的癫痫、近期（1周内）支气管镜检查或肺活检史。2.家属与患儿配合度：-年龄分段沟通：婴幼儿（＜3岁）需评估家长安抚能力（如是否能固定体位）；学龄前儿童（3-6岁）可通过玩具、动画演示降低恐惧；学龄期（≥7岁）需解释操作目的（如“检查喉咙里的小细菌”），鼓励主动配合。（二）用物准备1.基础用物：无菌痰杯（带螺旋盖，容量10-20ml，标注“痰液标本”）、一次性治疗巾、快速手消液、无菌手套（接触痰液时使用）。2.分方法用物：-自然咳痰法：温开水（用于漱口，婴幼儿备无菌棉签蘸水清洁口腔）。-诱导排痰法：医用压缩雾化器（需校准雾粒直径1-5μm）、0.9%氯化钠溶液（4-6ml/次）、祛痰剂（如乙酰半胱氨酸，需提前确认过敏史）、拍背杯（硅胶材质，避免损伤皮肤）。-吸痰管采集法：负压吸引装置（可调范围：婴幼儿60-100mmHg，儿童100-150mmHg）、无菌吸痰管（内径选择：婴幼儿4-6Fr，儿童6-8Fr，人工气道患者吸痰管外径≤气管插管内径的1/2）、无菌生理盐水（5ml/次，用于冲洗吸痰管）、氧疗装置（备用，预防吸痰导致的低氧）。（三）环境准备1.操作室需通风良好，温度22-24℃，湿度50%-60%（减少痰液干燥）。2.感染性疾病患儿（如肺结核）需在负压隔离病房操作，操作者佩戴N95口罩、护目镜及一次性隔离衣。四、操作流程与关键技术（一）自然咳痰法（适用年龄：≥4岁或具备有效咳嗽能力）1.体位调整：取坐位或半卧位（床头抬高30-45°），婴幼儿可由家长怀抱呈半直立位（头高脚低15-30°），确保膈肌上抬，增加咳嗽效率。2.口腔清洁：指导患儿用温开水漱口3次（婴幼儿用无菌棉签蘸水擦拭口腔2-3次），清除口腔内食物残渣及唾液，避免标本污染。3.有效咳嗽指导：-深吸气（用鼻子缓慢吸气至膈肌下降，腹部隆起）→屏气2-3秒（关闭声门，蓄积气流）→用力咳嗽（腹肌收缩，声门突然开放，气流冲击痰液）。-重复3-5次，直至咳出深部痰液（观察痰液颜色：白色/黄色/绿色，避免透明唾液样标本）。4.标本留取：打开痰杯时避免触碰杯口及内壁，患儿用力咳嗽后立即将痰液吐入杯内（量≥1ml即可，过多痰液需挑取脓性部分），立即盖紧杯盖。（二）诱导排痰法（适用情况：痰液黏稠度≥Ⅱ度、自然咳痰失败）1.雾化前评估：听诊双肺呼吸音（排除气胸、肺大疱），监测血氧饱和度（＜92%需先吸氧至≥95%再操作）。2.雾化液配置：首选0.9%氯化钠4-6ml（婴幼儿4ml，儿童6ml），若痰液极黏稠（Ⅲ度）可加用乙酰半胱氨酸（10%溶液2ml，需提前做皮试），避免使用高渗盐水（≤3%，且仅用于＞6岁患儿，防止气道高反应）。3.雾化操作：-面罩选择：婴幼儿用新生儿/婴儿专用面罩（紧密贴合口鼻，避免漏气）；儿童用口鼻面罩（罩住口鼻但不压迫眼睛）。-雾化时间：每次10-15分钟（婴幼儿≤10分钟，防止疲劳），雾化过程中观察患儿反应（如出现喘息、面色发绀立即停止）。4.拍背辅助排痰：雾化结束后1-2分钟进行，操作者手掌呈空心杯状（手指并拢，掌指关节屈曲），从下背部（第10肋间隙）开始，由外向内、由下向上叩击（频率100-120次/分），避开脊柱、胸骨及肾区，每个部位叩击30秒，总时间3-5分钟（婴幼儿≤3分钟）。5.痰液收集：拍背后协助患儿咳嗽（方法同自然咳痰法），若仍无痰液，可重复雾化1次（间隔30分钟），或联合体位引流（如病变部位在肺下叶，取头低脚高位10-15°）。（三）吸痰管采集法（适用情况：意识障碍、机械通气、婴幼儿无有效咳嗽）1.操作前准备：-连接负压吸引装置，检查管道通畅性（用生理盐水测试）。-预充氧气：非机械通气患儿先吸纯氧2分钟（流量6-8L/min），机械通气患儿将氧浓度调至100%，预防吸痰导致的低氧血症。2.插入吸痰管：-经鼻插入：选择较宽侧鼻孔，沿鼻道方向轻柔插入（深度：婴幼儿4-6cm，儿童6-8cm，至有阻力感后回撤0.5cm）。-经口插入：用压舌板暴露咽喉部，吸痰管沿舌面插入至咽部（深度：婴幼儿3-5cm，儿童5-7cm），遇咳嗽反射时顺势插入气管（深度：经口插入时，长度为从耳垂到鼻尖距离+2cm）。-经人工气道插入：吸痰管需超过气管插管末端1-2cm（标记吸痰管长度，避免插入过深损伤气道）。3.负压吸引：-插入吸痰管时不施加负压（避免损伤黏膜），到达目标深度后，边旋转边缓慢退出（速度1-2cm/秒），同时开启负压（婴幼儿60-80mmHg，儿童80-120mmHg）。-每次吸痰时间≤15秒（机械通气患儿≤10秒），若需重复，间隔3分钟并重新吸氧。4.标本收集：吸痰过程中，将吸痰管末端（含痰液部分）剪入无菌痰杯（避免触碰杯口），或使用带收集瓶的吸痰管（直接留取瓶内痰液）。五、质量控制与常见问题处理（一）质量控制标准1.标本合格率：需满足“深部痰液”特征（外观：脓性、黏液脓性或血性；显微镜检查：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，白细胞＞25个/低倍视野）。2.污染控制：唾液污染标本（鳞状上皮细胞＞25个/低倍视野）需重新采集，同一患儿24小时内重复采集不超过2次（避免刺激气道）。3.送检时效性：标本采集后需2小时内送检（室温），若需延迟（如夜间），4℃冷藏保存不超过24小时（需标注冷藏时间）。（二）常见问题处理1.痰液量不足（＜1ml）：-原因分析：咳嗽无力、痰液过于黏稠、采集时机不当（如餐后1小时内胃内容物反流影响）。-干预措施：延长雾化时间至20分钟（儿童）、联合胸部振动排痰仪（频率10-20Hz，时间5分钟）、选择清晨空腹时采集（避免胃内容物干扰）。2.血性痰液：-原因分析：吸痰管损伤黏膜（常见于剧烈咳嗽后）、原发病（如肺炎、支气管扩张）。-处理原则：记录血性痰液占比（如“痰液中带血丝”“血性痰液占50%”），若为吸痰损伤，下次操作时减少负压（降低20mmHg）、缩短吸痰时间（≤10秒）；若为原发病导致，需立即报告医生，排除大咯血风险。3.患儿不配合：-婴幼儿：采用“包裹法”（用小毯子包裹躯干，固定四肢），由家长或护士环抱，避免剧烈哭闹（哭闹时痰液易被咽下）。-学龄前儿童：使用“游戏化”引导（如“帮小杯子收集怪兽的口水”），操作前用玩具吸痰管模拟练习。-学龄儿童：给予正向鼓励（如“完成后可以看10分钟动画片”），尊重隐私（遮盖胸腹部）。六、安全与感染控制1.操作安全：-吸痰过程中持续监测心率（婴幼儿＞160次/分、儿童＞140次/分提示缺氧）、血氧饱和度（＜90%立即停止操作，给予纯氧吸入）。-诱导排痰时，若患儿出现频繁刺激性咳嗽、面色苍白，需暂停雾化并拍背安抚（婴幼儿可喂少量温水）。2.感染控制：-接触痰液后立即执行手卫生（七步洗手法或快速手消液），感染性患儿操作后需更换手套并消毒操作台面（含氯消毒液，浓度500mg/L）。-废弃痰液标本需双层黄色医疗垃圾袋封装，标注“感染性废物”，与其他医疗废物分开处理。七、培训与持续改进1.护理人员培训：-基础培训：儿科呼吸系统解剖（如婴幼儿气道直径仅4-5mm，易被痰液阻塞）、不同年龄段咳嗽反射特点（新生儿咳嗽反射弱，1岁后逐渐增强）。-技能培训：通过模拟人练习（如新生儿模型吸痰管插入深度）、视频复盘（分析操作中污染环节）。-考核标准：操作合格率≥90%（重点评估标本合格率、患儿安全指标），理论考试≥85分（内容涵盖禁忌症、质量控制标准）。2.持续质量改进：-建立标本不合格登记本（记录污染原因、患儿年龄、操作方法），每月汇总分析（如“3