足科病例管理规范制度

PAGE足科病例管理规范制度一、总则（一）目的为加强足科病例管理，提高医疗质量，保障医疗安全，保护患者隐私，依据相关法律法规及行业标准，制定本规范制度。（二）适用范围本制度适用于本足科诊疗机构内所有涉及足科病例的管理工作，包括病例的书写、收集、整理、归档、保管、查阅、借阅等环节。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保病例管理工作合法合规。2.真实准确原则病例记录应真实、准确、完整、及时，如实反映患者病情及诊疗过程。3.保密安全原则保护患者隐私，确保病例信息安全，防止病例丢失、损坏、泄露等情况发生。4.规范统一原则遵循统一的病例书写格式、内容要求及管理流程，保证病例管理工作的规范化和标准化。二、病例书写规范（一）基本要求1.书写人员应具备相应的医疗专业知识和技能，严格按照医学术语和诊疗规范进行书写。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水或电子病历系统规定的字体进行书写，字迹清晰、工整，不得涂改。如需修改，应在原记录处划双线，注明修改日期，并由修改人签名。3.病例内容应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（二）书写内容及格式1.门诊病历首页：包括患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式、就诊日期等基本信息。现病史：详细记录患者足部症状的发生、发展过程，包括症状出现的时间、部位、性质、程度、诱因、缓解因素等。既往史：记录患者过去的健康状况，如是否患有其他疾病、过敏史等。个人史、家族史：如有相关重要信息，应如实记录。体格检查：对足部进行全面细致的检查，记录检查结果，包括视诊、触诊、步态分析等。辅助检查：记录患者进行的各项足部相关检查结果，如X光、CT、MRI等影像学检查，以及实验室检查结果。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断。诊疗计划：包括治疗方案、用药情况、康复建议等。医生签名：书写医生应签署全名。2.住院病历住院病历首页：除上述门诊病历首页信息外，还包括住院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、住院天数等。病程记录：首次病程记录：患者入院后由经治医生在8小时内完成，包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。日常病程记录：对患者病情变化、诊疗措施及效果等进行及时记录，一般每天至少记录一次。遇病情变化时，应随时记录。上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情分析、诊疗指导等内容的记录。会诊记录：包括会诊申请、会诊意见等。术前讨论记录：对拟行手术患者的病情评估、手术方案讨论等内容的记录。术后病程记录：术后对患者生命体征、伤口情况、引流情况等进行记录。手术记录：手术医生在术后24小时内完成，详细记录手术过程、术中发现及处理情况等。护理记录：护士对患者护理过程的记录，包括病情观察、护理措施及效果等。出院记录：患者出院时由医生书写，总结患者住院期间的诊疗过程、出院诊断、出院医嘱等。（三）电子病历管理1.采用符合国家相关标准的电子病历系统进行病例书写、存储和管理。2.电子病历应具备完善的身份认证、授权管理、数据加密等安全功能，确保信息安全。3.书写电子病历时，应按照系统设定的格式和要求进行录入，确保内容完整、准确。4.电子病历的修改应遵循与纸质病历相同的规范，保留修改痕迹，并注明修改时间和修改人。三、病例收集与整理（一）病例收集1.门诊病例由各诊室医生在诊疗结束后及时整理，按照规定的格式和内容要求进行完善，并于当日下班前交至门诊病历室。2.住院病例由病房医生负责收集，在患者出院后24小时内将病历整理齐全，交至病案室。3.对于急诊病例、疑难复杂病例、死亡病例等特殊情况，应及时收集并进行重点管理。（二）病例整理1.病历收集后，应进行认真整理，检查病历内容是否完整、准确，各项记录是否符合规范要求。2.对病历中的纸张、图表等进行分类整理，确保整齐有序。3.对于电子病历，应定期进行数据备份，防止数据丢失。四、病例归档与保管（一）病例归档1.门诊病历按照就诊日期顺序进行归档存放，便于查阅。2.住院病历按照住院号顺序进行归档，采用统一的病案夹进行装订。3.归档后的病历应建立索引目录，方便快速查找。（二）病例保管1.设立专门的病历档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等。2.病历档案应妥善保管，防止损坏、丢失。定期对病历进行检查，发现问题及时处理。3.电子病历应存储在安全可靠的服务器上，并进行定期备份。备份数据应异地存放，以防止数据灾难。4.病历保管期限应按照国家相关规定执行，一般门诊病历保管期限不少于15年，住院病历保管期限不少于30年。五、病例查阅与借阅（一）病例查阅1.本机构医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病例时，应填写病例查阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病历档案室查阅。2.查阅病例时，应在指定地点进行，不得擅自将病历带出档案室。查阅人员应爱护病历，不得在病历上涂改、标记、污损。3.严禁非本机构医务人员查阅病例。如因特殊情况需要查阅，应按照相关规定办理审批手续。（二）病例借阅1.外单位因科研合作、学术交流等需要借阅本机构病例时，应提前向本机构提出书面申请，说明借阅目的、范围、时间等。2.申请经本机构医务科审核，报分管领导批准后，方可办理借阅手续。3.借阅病例时，借阅人员应填写借阅登记表，注明借阅日期、归还日期、借阅人姓名、单位等信息。4.借阅期限一般不超过15个工作日，如需延长借阅期限，应提前办理续借手续。5.借阅人员应妥善保管借阅的病例，不得转借他人，不得擅自复制病例内容。归还病例时，应确保病例完整无损。六、病例质量控制（一）质量控制组织成立病例质量控制小组，由足科主任担任组长，成员包括各医疗组组长、护士长、病案管理人员等。（二）质量控制标准1.依据国家法律法规、医疗卫生行业标准及本机构制定的病例书写规范，制定详细的病例质量控制标准。2.质量控制标准应涵盖病例书写的各个环节，包括内容完整性、准确性、规范性、及时性等方面。（三）质量检查与评估1.病例质量控制小组定期对门诊病历和住院病历进行质量检查，每月至少进行一次全面检查，每季度进行一次专项检查。2.检查方式包括随机抽查、重点检查等。对检查中发现的问题进行详细记录，并及时反馈给相关责任人。3.建立病例质量评估指标体系，对病例质量进行量化评估。评估结果作为医务人员绩效考核、职称晋升等的重要依据。（四）问题整改与持续改进1.对于病例质量检查中发现的问题，相关责任人应及时进行整改。整改情况应在规定时间内反馈给病例质量控制小组。2.病例质量控制小组定期对病例质量控制工作进行总结分析，针对存在的共性问题，制定改进措施，不断完善病例管理规范制度，持续提高病例质量。七、患者隐私保护（一）保密制度1.全体医务人员应严格遵守患者隐私保护制度，对患者的病例信息及个人隐私予以保密。2.除法律规定的情形外，未经患者本人或其法定代理人同意，不得向任何单位或个人泄露患者的病例信息。（二）信息安全管理1.加强对病例信息存储、传输、使用等环节的安全管理，采取加密、访问控制等技术措施，防止信息泄露。2.对涉及患者隐私的电子数据，应严格限制访问权限，只有经过授权的人员才能进行操作。3.在病例书写、打印、复印等过程中，应注意保护患者隐私，避免无关人员接触患者病例。（三）违规处理1.对于违反患者隐私保护制度的医务人员，将视情节轻重给予批评教育、警告、罚款、暂停执业活动等处理。2.如因泄露患者隐