主动脉窦瘤破裂个案护理

主动脉窦瘤破裂个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，已婚，农民，因“突发胸闷、气促3小时，加重伴咳粉红色泡沫痰1小时”于202X年X月X日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制不佳（日常波动于150-170/90-105mmHg），无糖尿病、冠心病、手术外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日10-15支，饮酒15年，每日饮白酒约2两。（二）主诉与现病史患者入院前3小时在田间劳作时突发胸闷，呈压榨样，伴气促、大汗，无胸痛、头晕、恶心呕吐，自行休息后症状无缓解；1小时前上述症状加重，出现咳粉红色泡沫痰，量约50ml，不能平卧，家属急送我院急诊。急诊查心电图示“窦性心动过速，左心室高电压”，测血压165/95mmHg，心率118次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度88%（未吸氧状态），急诊以“急性左心衰竭、疑似主动脉病变”收入心血管内科重症监护室（CCU）。（三）身体评估入院时体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压165/95mmHg，体重68kg，身高172cm。患者神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床发绀；颈静脉充盈，无颈静脉怒张；双肺听诊可闻及广泛湿啰音，以双肺底为主，未闻及干啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导，P2亢进；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，四肢末梢温度偏低，毛细血管充盈时间约3秒。（四）辅助检查心电图（入院急诊）：窦性心动过速（心率118次/分），左心室高电压，ST-T段无动态改变，未见病理性Q波。心脏超声（入院后2小时完成）：主动脉右冠窦瘤破裂，破口直径约8mm，破入右心室，左心室舒张末期内径58mm（正常参考值男性<55mm），左心室收缩末期内径42mm，射血分数（EF）45%（正常参考值>50%），右心室舒张末期内径35mm，肺动脉收缩压50mmHg（正常参考值<30mmHg），提示左心扩大、左心功能不全、肺动脉高压。实验室检查（入院后1小时采血）：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比82.5%（正常参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L；生化指标：血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L；心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/ml（正常参考值<0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常参考值0-25U/L），脑钠肽（BNP）1200pg/ml（正常参考值<100pg/ml）；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。胸部X线片（入院后4小时完成）：心影增大（心胸比0.58，正常参考值<0.5），肺门影浓，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性左心衰竭与主动脉窦瘤破裂导致心内分流、左心室前负荷增加、心排血量下降有关。依据：患者突发胸闷、气促，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，双肺闻及广泛湿啰音，BNP1200pg/ml，心脏超声示EF45%、左心扩大。（二）气体交换受损与急性左心衰竭致肺循环淤血、肺泡通气-血流比例失调有关。依据：患者口唇及甲床发绀，血氧饱和度88%（未吸氧），呼吸28次/分，双肺湿啰音，胸部X线片示肺淤血、肺水肿。（三）焦虑与突发严重病情、对疾病预后及手术风险担忧有关。依据：患者入院时表情紧张、大汗，反复询问“我是不是快不行了”“手术能治好吗”，家属情绪焦虑，频繁向医护人员追问病情。（四）知识缺乏与患者及家属对主动脉窦瘤破裂疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。依据：患者及家属首次接触该疾病，询问“这个瘤是怎么破的”“手术后要注意什么”，对术前禁食禁饮、术后康复锻炼等内容无认知。（五）有感染的风险与手术创伤、侵入性操作（中心静脉导管、留置导尿管、胸腔闭式引流管）及机体应激状态有关。依据：患者白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，术后需接受开胸手术及多项侵入性操作，易发生切口感染、肺部感染等。（六）潜在并发症：低血钾、心律失常、术后出血、急性肾功能不全低血钾：与使用利尿剂（呋塞米）致钾离子流失、进食减少有关。依据：患者入院时血钾3.4mmol/L，已低于正常范围，需持续使用利尿剂控制心衰。心律失常：与心肌缺血、电解质紊乱（低血钾）、手术对心脏的刺激有关。依据：患者有左心功能不全，心肌存在一定程度损伤，低血钾易诱发室性早搏、室速等心律失常。术后出血：与手术切口止血不彻底、凝血功能异常或抗凝药物使用有关。依据：开胸手术创面大，术后需监测切口渗血及引流情况，若凝血功能异常或抗凝药物剂量不当，易发生活动性出血。急性肾功能不全：与心排血量下降致肾灌注不足、利尿剂使用不当有关。依据：患者心功能不全，肾血流量减少，若持续低灌注或过度利尿，可能引发肾功能损伤。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确短期（入院至术前、术后72小时内）及长期（术后至出院）护理目标：（一）急性左心衰竭护理计划与目标计划：通过心电监护密切监测生命体征，遵医嘱给予利尿、扩血管、正性肌力药物，控制液体入量，减轻心脏负荷。目标：短期：入院48小时内，患者胸闷、气促症状缓解，咳粉红色泡沫痰消失，心率降至80-100次/分，呼吸18-22次/分，血压维持在130-140/80-90mmHg，BNP降至800pg/ml以下；长期：术前患者心功能改善至NYHAⅡ级，EF值提升至50%左右，为手术创造条件。（二）气体交换受损护理计划与目标计划：给予氧疗改善缺氧状态，保持呼吸道通畅，协助患者有效排痰，遵医嘱使用改善肺循环药物。目标：短期：入院2小时内，患者血氧饱和度提升至95%以上（吸氧状态），发绀缓解，呼吸频率降至20次/分以下；长期：术后72小时内，患者可自主呼吸，双肺湿啰音消失，血氧饱和度维持在95%以上（鼻导管吸氧3-5L/min），胸部X线片示肺淤血、肺水肿吸收。（三）焦虑护理计划与目标计划：加强与患者及家属的沟通，讲解疾病知识及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持，指导放松技巧。目标：短期：入院24小时内，患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，家属情绪平稳，可正确复述病情及治疗流程；长期：术前患者能以积极心态面对手术，无明显紧张、恐惧表现。（四）知识缺乏护理计划与目标计划：采用口头讲解、图文手册、视频宣教等方式，分阶段向患者及家属普及疾病知识、术前准备、术后护理及康复要点。目标：短期：术前1天，患者及家属能正确复述主动脉窦瘤破裂的病因、手术方式，掌握术前禁食禁饮时间（禁食12小时、禁饮8小时）及目的；长期：出院前，患者及家属能掌握术后饮食、康复锻炼方法（如术后1-3个月避免剧烈运动）及复查时间（术后1个月、3个月、6个月）。（五）有感染风险护理计划与目标计划：严格执行无菌操作，加强切口、侵入性导管护理，监测体温及血常规，遵医嘱预防性使用抗生素，指导患者做好个人卫生。目标：短期：术后72小时内，患者体温维持在36.5-37.5℃，切口无红肿、渗液，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常；长期：住院期间无切口感染、肺部感染、尿路感染等感染性并发症发生。（六）潜在并发症护理计划与目标低血钾：计划：定期监测血钾水平（术前每日1次，术后每日2次），遵医嘱补充氯化钾（口服或静脉），指导患者进食含钾丰富食物（香蕉、橙子、菠菜）；目标：住院期间血钾维持在3.5-5.5mmol/L，无低血钾相关症状（如乏力、心律失常）。心律失常：计划：持续心电监护，密切观察心率、心律变化，及时发现心律失常，监测电解质（尤其是血钾），遵医嘱使用抗心律失常药物；目标：住院期间无恶性心律失常（如室速、室颤）发生，偶发室性早搏可通过调整电解质或药物控制。术后出血：计划：术后密切观察切口渗血情况，记录胸腔闭式引流液量、颜色、性质，监测血压、心率变化，遵医嘱使用止血药物或调整抗凝剂量；目标：术后24小时内胸腔闭式引流液量<500ml，且逐渐减少，无活动性出血表现（如血压下降、心率增快、引流液骤增）。急性肾功能不全：计划：监测尿量（每小时1次）、血肌酐、尿素氮水平（术后每日1次），控制液体入量，避免使用肾毒性药物，遵医嘱调整利尿剂剂量；目标：住院期间尿量维持在0.5ml/(kg・h)以上，血肌酐、尿素氮在正常范围，无肾功能损伤表现。四、护理过程与干预措施（一）急性左心衰竭的护理干预病情监测：入院后立即给予心电监护，每15-30分钟记录心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度；每小时观察患者胸闷、气促症状变化，记录咳粉红色泡沫痰的量、颜色；严格记录24小时出入量，每小时监测尿量，若尿量<30ml/h，及时报告医生；每日复查BNP、心肌标志物及电解质，动态评估心功能改善情况。入院后4小时，患者仍有少量粉红色泡沫痰，心率110次/分，血压155/90mmHg，遵医嘱将硝普钠剂量从10μg/(kg・min)调整至15μg/(kg・min)，2小时后患者痰液颜色变浅，心率降至98次/分，血压140/85mmHg。液体管理：严格控制液体入量，每日入量限制在1500ml以内（包括静脉输液、口服液体），输液速度控制在20-30滴/分，避免加重心脏负荷；使用输液泵精确控制硝普钠、利尿剂等药物的输注速度，防止速度过快导致血压骤降或心律失常。用药护理：利尿剂：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，推注时间>5分钟，防止过快引起体位性低血压；用药后密切观察尿量变化，记录每小时尿量，若尿量>200ml/h，及时报告医生，避免过度利尿；同时监测血钾，入院后第2天患者血钾3.3mmol/L，遵医嘱将氯化钾缓释片剂量从1gtid调整为1.5gtid，3天后复查血钾升至3.8mmol/L。扩血管药物：硝普钠50mg加入5%葡萄糖注射液500ml中避光静脉滴注，使用避光输液器，每6小时更换一次药液（防止药物分解失效）；起始剂量10μg/(kg・min)，根据血压调整剂量，维持收缩压在130-140mmHg，避免血压过低导致肾灌注不足；用药期间每30分钟监测一次血压，记录剂量调整情况，患者用药期间未出现血压骤降或氰化物中毒（如头痛、恶心、意识异常）表现。正性肌力药物：入院后第3天，患者EF值仍为46%，遵医嘱加用多巴胺5μg/(kg・min)静脉滴注，改善心肌收缩力，用药期间观察心率变化，避免心率过快（>100次/分），用药3天后患者EF值提升至49%。（二）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予高流量鼻导管吸氧，氧流量8-10L/min，维持血氧饱和度在95%以上；2小时后患者血氧饱和度升至96%，改为6L/min鼻导管吸氧；观察患者口唇、甲床发绀情况，每小时记录血氧饱和度，若血氧饱和度<93%，及时调整氧流量或吸氧方式（如改为面罩吸氧）；患者住院期间未出现氧中毒或二氧化碳潴留表现。呼吸道管理：指导患者采取端坐位或半坐卧位，减轻肺部淤血，改善呼吸；每2小时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，拍背时从下往上、从外向内，力度适中（以患者不感到疼痛为宜）；每日给予雾化吸入2次（生理盐水20ml+布地奈德2mg+异丙托溴铵0.5mg），每次15-20分钟，雾化后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染；患者雾化后痰液稀释，能有效咳出，住院第3天双肺湿啰音明显减少，仅双肺底可闻及少量湿啰音。呼吸功能锻炼：患者病情稳定后（入院第4天），指导其进行腹式呼吸和有效咳嗽训练：腹式呼吸时用鼻吸气，腹部隆起，用口呼气，腹部凹陷，每次10-15分钟，每日3次；有效咳嗽时先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出；患者能正确掌握训练方法，术后未出现肺部感染。（三）焦虑的护理干预心理沟通：入院后责任护士每日与患者沟通2-3次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言解释主动脉窦瘤破裂的病因（如先天性发育异常、高血压长期刺激）、治疗方案（开胸窦瘤修补术）及预后（术后心功能可明显改善，多数患者能恢复正常生活），避免使用专业术语过多导致患者理解困难；针对患者担忧的手术风险，详细说明手术成功率（我院近期该手术成功率约98%）及术中术后的防护措施（如体外循环、术后监护），减轻其恐惧心理。案例支持：向患者及家属介绍科室近期2例成功手术案例（如“去年有一位和您情况相似的患者，术后3个月就恢复了正常工作”），并提供患者联系方式（经原患者同意），让家属与康复患者沟通，增强治疗信心；患者及家属与康复患者沟通后，焦虑情绪明显缓解，能主动询问术前准备事项。家属支持：鼓励家属陪伴患者，给予情感支持，告知家属其情绪状态对患者的影响，指导家属避免在患者面前表现出焦虑、紧张；同时向家属普及疾病知识，让家属参与护理过程（如协助患者翻身、记录饮水量），增强其对治疗的信任感；患者家属能积极配合护理工作，主动提醒患者按时服药。放松指导：指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、渐进式肌肉放松（从脚趾开始，依次收缩、放松各部位肌肉，每个部位维持5-10秒），每次10分钟，每日2次；夜间患者若出现失眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服，帮助睡眠，患者住院期间睡眠质量良好，未出现明显焦虑发作。（四）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：术前宣教（入院至术前1天）：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属普及疾病知识（主动脉窦瘤破裂的危害、手术必要性）、术前准备（备皮、禁食禁饮、抗生素皮试）及目的，告知术前禁食12小时、禁饮8小时的原因（防止术中呕吐误吸）；指导患者术前练习床上排便（因术后需卧床，避免术后尿潴留），患者及家属能正确复述术前准备要点，术前1天患者成功在床上排便。术后宣教（术后至出院）：术后第1天，向患者及家属讲解术后监护要点（心电监护、引流管护理）、切口护理方法（保持敷料清洁干燥，避免抓挠）；术后第3天，指导患者进行肢体活动（如踝泵运动、上肢抬举运动），预防深静脉血栓，告知活动强度（以不感到疲劳为宜）；出院前，发放康复手册，详细说明出院后饮食（低盐低脂饮食，每日盐摄入量<5g，避免辛辣刺激食物）、用药（继续服用降压药、氯化钾缓释片，不可自行停药）、康复锻炼（术后1个月内避免剧烈运动，可散步30分钟/天，术后3个月逐渐恢复正常活动）及复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查心脏超声、心电图），患者及家属能正确复述出院指导内容，并进行示范操作（如踝泵运动）。个性化指导：针对患者文化程度较低（小学文化）的特点，避免使用复杂图文，采用实物演示（如用模型讲解心脏结构及窦瘤位置）、视频播放（术后康复锻炼视频）等方式，确保其理解；对于家属提出的疑问（如“术后能吃鸡蛋吗”“感冒了怎么办”），耐心解答，直至家属理解；患者及家属对宣教内容掌握良好，出院前考核合格率100%。（五）感染预防的护理干预无菌操作：所有侵入性操作（如中心静脉导管穿刺、留置导尿管、胸腔闭式引流管护理）严格遵循无菌原则，操作前洗手、戴无菌手套、消毒皮肤；中心静脉导管穿刺点每日用碘伏消毒2次，更换无菌敷料，若敷料浸湿、污染及时更换；留置导尿管每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，术后第5天患者病情稳定后拔除导尿管，拔管前指导患者进行膀胱功能训练（定时夹闭尿管，每2-3小时开放1次），拔管后患者能自主排尿，无尿路感染表现（如尿频、尿急、尿痛）。切口护理：术后密切观察手术切口有无红肿、渗血、渗液，每日观察切口愈合情况，记录切口周围皮肤温度；术后前3天每日更换切口敷料1次，若敷料浸湿及时更换，更换时严格无菌操作；患者术后切口无红肿、渗液，愈合良好，术后第7天拆线，拆线后切口无裂开。抗生素使用：术前30分钟遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，预防感染；术后继续使用该药物，每12小时1次，共使用5天，用药期间监测体温、血常规，观察有无药物过敏反应（如皮疹、瘙痒）；患者用药期间体温维持在36.5-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常，无过敏反应。环境管理：保持CCU病房清洁，每日通风2次，每次30分钟，室内温度维持在22-24℃，湿度50%-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床旁桌、床头柜、仪器表面2次，每周进行1次空气消毒；限制探视人员，每次探视不超过2人，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，避免交叉感染。（六）潜在并发症的护理干预低血钾：监测：术前每日采血查电解质1次，术后每日2次，密切关注血钾变化；观察患者有无低血钾症状（如乏力、腹胀、心律失常），患者术后第2天出现轻微乏力，复查血钾3.4mmol/L，及时报告医生。干预：遵医嘱将氯化钾缓释片剂量调整为2gtid，同时指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉1根/天、橙子1个/天、菠菜200g/天）；静脉补钾时严格控制浓度（<0.3%）和速度（<20mmol/h），避免高浓度钾溶液直接静脉推注；3天后患者血钾升至3.9mmol/L，乏力症状缓解。心律失常：监测：术后持续心电监护72小时，密切观察心率、心律变化，设置心律失常报警（如室性早搏>5次/分、心率>120次/分或<60次/分报警）；每4小时复查电解质1次，重点关注血钾；患者术后第1天出现偶发室性早搏（3-4次/分），无明显不适。干预：及时纠正低血钾（如补充氯化钾），避免使用可能诱发心律失常的药物；向患者及家属讲解心律失常的常见症状（如心慌、头晕），告知其出现不适及时告知医护人员；患者室性早搏未进一步增多，术后第3天监护显示心律齐，无心律失常。术后出血：监测：术后密切观察手术切口渗血情况，记录渗血量、颜色；观察胸腔闭式引流液，每小时记录1次引流液量、颜色、性质，正常术后24小时内引流液量<500ml，且颜色逐渐由鲜红转为淡红；监测血压、心率变化，若出现血压下降（<120/80mmHg）、心率增快（>100次/分），提示可能有活动性出血。干预：术后6小时内患者胸腔闭式引流液量为280ml，颜色鲜红，遵医嘱给予氨甲环酸1.0g静脉滴注止血；保持引流管通畅，避免扭曲、受压，定时挤压引流管（每1-2小时1次），防止血凝块堵塞；术后24小时引流液量降至80ml，颜色淡红，术后第3天引流液量<50ml/d，复查胸部X线片示肺扩张良好，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察患者无胸闷、气促等不适。急性肾功能不全：监测：术后每小时记录尿量，维持尿量>0.5ml/(kg・h)（患者体重68kg，尿量需>34ml/h）；每日复查血肌酐、尿素氮，观察肾功能变化；患者术后第1天尿量维持在40-50ml/h，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，在正常范围。干预：严格控制液体入量，根据尿量调整输液速度，避免液体过多加重肾脏负担；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素），使用利尿剂时监测尿量，避免过度利尿；指导患者术后早期进食，增加血容量，改善肾灌注；患者住院期间尿量正常，肾功能指标稳定，无急性肾功能不全发生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，经过上述护理干预，各项护理目标均达成：心功能改善：出院时患者无胸闷、气促，心率85次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，BNP降至280pg/ml，心脏超声示EF值52%，左心室舒张末期内径54mm，肺动脉收缩压35mmHg，心功能恢复至NYHAⅠ级。气体交换正常：出院时患者口唇及甲床无发绀，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min），双肺未闻及湿啰音，胸部X线片示肺淤血、肺水肿完全吸收。心理状态良好：患者及家属焦虑情绪完全缓解，能积极面对疾病，出院前表示“对恢复有信心，会按时复查”。知识掌握良好：患者及家属能正确复述疾病知识、术后护理及康复要点，能独立完成踝泵运动、腹式呼吸等训练。无并发症发生：住院期间患者血钾维持在3.5-4.2mmol/L，无心律失常、感染、术后出血、急性肾功能不全等并发症，手术切口Ⅰ期愈合。（二）护理反思优点：病情监测及时：对患者生命体征、症状变化、实验室指标的监测频率合理，能早期发现病情变化（如低血钾