养老院医疗护理服务质量制度

养老院医疗护理服务质量制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国老年人权益保障法》《医疗机构管理条例》《养老服务条例》等国家法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《养老机构医疗服务管理办法》、行业标准《养老机构服务规范》（GB/T36905）以及集团母公司《全面风险管理规范》等相关规定制定。同时，为有效防控医疗护理服务领域专项风险，规范业务操作流程，提升服务质量，保障老年人身心健康与生命安全，结合企业实际运营需求，特制定本制度。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属养老机构及全体员工，涵盖养老机构内设医务室、护理站、康复中心等医疗护理服务场景，以及涉及老年人健康管理、诊疗、用药、护理、康复等全流程服务活动。第三条本制度下列术语定义如下：（一）“医疗护理服务专项管理”指养老机构为老年人提供医疗护理服务过程中，围绕业务操作合规、风险防控、服务品质提升等目标，开展的系统性管理活动，包括但不限于服务流程设计、人员资质管理、药品器械管理、应急处置、质量管理等。（二）“医疗护理服务专项风险”指在医疗护理服务过程中可能引发老年人健康损害、安全事件、法律纠纷、声誉损失等潜在风险，如用药错误、护理不当、感染控制疏漏、设备故障、医疗纠纷等。（三）“医疗护理服务合规”指医疗护理服务活动严格遵守国家法律法规、行业标准、公司制度及操作规范，确保服务行为合法有效、权责清晰、流程规范。第四条医疗护理服务专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：医疗护理服务各环节、各岗位均纳入专项管理范畴，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人原则：明确各层级、各部门、各岗位的专项管理职责，实现责任闭环。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，强化风险识别与防控，优先防范重大风险。（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，不断提升医疗护理服务管理水平与质量。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗护理服务专项管理负总责，承担全面领导责任；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责专项管理的组织协调与决策执行。第六条设立医疗护理服务专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人任组长，分管领导任副组长，医疗部、运营部、质量部、人力资源部、安全保卫部等相关部门负责人为成员。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹医疗护理服务专项管理工作的顶层设计，审议相关制度与重大决策；（二）协调跨部门专项管理事务，解决重大问题，推动制度落地；（三）定期听取专项管理进展报告，监督评价工作成效；（四）审议重大风险事件的处置方案与责任认定。第七条医疗部为医疗护理服务专项管理的牵头部门，负责：（一）制定和完善医疗护理服务专项管理制度、操作规程；（二）组织开展专项风险识别、评估与预警；（三）监督医疗护理服务业务的合规性，审核诊疗方案、用药处方等；（四）组织专项培训与考核，提升员工合规意识与操作能力；（五）牵头处理医疗护理服务投诉与纠纷。第八条质量部为医疗护理服务专项管理的专责部门，负责：（一）建立医疗护理服务质量标准体系，开展内部审核与外部评审；（二）优化服务流程，减少操作风险，推动标准化建设；（三）参与重大风险事件的调查与分析，提出改进建议；（四）汇总管理数据，支持决策层决策。第九条运营部、人力资源部、安全保卫部等相关部门及下属养老机构为医疗护理服务专项管理的业务部门/下属单位，应在职责范围内落实专项管理要求，主要承担：（一）执行医疗护理服务相关制度，开展日常风险防控；（二）保障药品器械安全有效，规范医疗废物处置；（三）落实人员资质管理，确保岗位胜任力；（四）配合开展应急演练与事故处置。第十条基层执行岗（如护士、护理员、药剂员等）对医疗护理服务行为的合规性负直接责任，具体包括：（一）签署岗位合规承诺书，熟知并遵守操作规范；（二）主动识别并报告服务过程中的风险隐患；（三）拒绝执行违规指令，必要时向直接上级或领导小组报告；（四）参与不良事件上报与整改。第三章专项管理重点内容与要求第十一条医疗人员资质管理：养老机构医师、护士、药剂员等必须持证上岗，资质有效期内的每年进行一次复审，确保持证上岗率100%。严禁聘用无资质或资质过期人员从事医疗护理服务。第十二条服务流程合规管理：诊疗、用药、护理、康复等环节必须严格遵循诊疗规范，建立服务记录制度，确保记录完整、真实、及时。禁止擅自更改医师处方或护理方案。第十三条药品器械管理：药品入库须严格验收，建立效期预警机制，近效期药品须提前30日上报并限期使用。禁止使用过期、变质药品，器械消毒灭菌必须符合国家标准。第十四条感染控制管理：设立感染控制小组，定期开展环境消毒与人员健康监测，发热、呼吸道感染等疑似传染病老年人须隔离观察，并按流程上报。第十五条医疗废物管理：医疗废物分类收集、暂存、转运必须符合《医疗废物管理条例》，禁止混装或违规处置，暂存点须定期消毒并记录。第十六条用药安全管控：建立用药安全核查机制，实行双人核对制度，禁止随意增减剂量或更换药品，高危药品（如麻醉药品、精神药品）须专人专柜管理。第十七条感知度提升管理：定期开展老年人及家属满意度调查，设立投诉渠道，7日内响应投诉并反馈处理结果，禁止推诿或隐瞒问题。第十八条医疗纠纷预防：建立纠纷预警机制，对服务不满的老年人及时沟通，必要时启动第三方调解程序，禁止私自承诺或承诺无法兑现的服务。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医疗护理服务相关法律法规或标准发生变更时，医疗部应在30日内组织评估并修订制度，确保合规性。第二十条风险识别预警机制：每季度开展专项风险排查，由领导小组牵头，各部门参与，对发现的高风险点发布预警通知，明确整改时限与责任人。第二十一条合规审查机制：将医疗护理服务合规审查嵌入以下关键节点：（一）新服务项目启动前，由医疗部审核方案；（二）合同签订时，由质量部核查条款合规性；（三）日常服务中，由运营部抽查操作规范性；（四）未经合规审查的，一律不得实施。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，上报医疗部备案；（二）重大风险由领导小组启动应急响应，成立处置小组，明确“日报告、周通报”制度；（三）重大事件（如死亡、重度损伤）须立即上报至省级主管部门及公司总部。第二十三条责任追究机制：（一）违规情形：如用药错误、感染暴发、投诉未及时处理等；（二）处罚标准：轻微违规书面警告，重复或重大违规取消评优资格，情节严重移交纪律委员会处理；（三）联动机制：处罚结果与绩效考核、岗位调整挂钩。第二十四条评估改进机制：每年12月开展专项管理有效性评估，由领导小组组织，各部门提交报告，评估结果作为次年预算与资源分配依据。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：各级领导须定期研究专项管理事务，每季度召开1次专题会议，确保制度执行力度。第二十六条考核激励机制：将专项合规情况纳入部门年度考核的20%，个人绩效考核的15%，评优评先必须通过合规审核。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层：每年接受合规履职培训，考核不合格者不得分管医疗事务；（二）一线员工：每月开展操作规范培训，新员工岗前必须通过合规考试；（三）宣传形式：制作合规手册、电子屏滚动播放合规标语、设立合规咨询台。第二十八条信息化支撑：开发医疗护理服务管理平台，实现以下功能：（一）电子病历自动预警（如用药冲突、感染风险）；（二）风险事件实时上报与追踪；（三）合规操作自动核查。第二十九条文化建设：（一）每年发布《医疗护理服务合规手册》，明确红线与底线；（二）全员签署合规承诺书，将合规理念融入日常管理；（三）设立“合规标兵”，弘扬合规文化。第三十条报告制度：（一）风险事件：事发后2小时内上报至医疗部，24小时内上报至领导小组；（二）年度报告：每年1月31日前提交《医疗护理服务