肿瘤性心包炎转移性个案护理

肿瘤性心包炎转移性个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某某，女性，65岁，退休教师，于2024年10月12日因“活动后呼吸困难2周，加重伴胸痛3天”入院。入院诊断：1.肿瘤性心包炎（肺腺癌转移）；2.心包大量积液；3.右肺腺癌IV期（胸膜转移史）；4.心功能不全（NYHA分级Ⅲ级）。患者无吸烟史，无心血管疾病家族史，否认高血压、糖尿病等慢性病史。（二）现病史患者2024年1月因“反复咳嗽伴痰中带血1月”就诊，胸部CT示右肺下叶占位性病变（大小约3.5cm×2.8cm），纵隔淋巴结肿大，行肺穿刺活检确诊为右肺腺癌（EGFR19外显子缺失突变）。2024年1-6月行培美曲塞（500mg/m²，d1）联合顺铂（75mg/m²，d1-3）化疗6周期，疗效评价为部分缓解（病灶缩小至2.1cm×1.8cm）。2024年7月复查胸部CT提示胸膜转移，加用奥希替尼（80mg，口服，每日1次）靶向治疗，期间定期复查未见明显心包积液。2024年10月1日患者无明显诱因出现活动后气促，步行约50米即需休息，伴胸闷，无胸痛、咯血；10月5日气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有干咳；10月9日出现胸骨后钝痛，呈持续性，活动或深呼吸时加重，休息后稍缓解，无放射痛，遂于10月12日急诊入院。入院时患者精神差，食欲下降，近1周体重减轻2kg，夜间因呼吸困难睡眠时长不足4小时。（三）身体评估入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈部：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，无颈静脉怒张。胸部：胸廓对称，右肺下叶可闻及局限性湿啰音，双肺底散在细湿啰音；心前区无隆起，心界向两侧扩大（左界至左腋前线第5肋间），心率102次/分，律齐，心音遥远，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肝肋下2cm，质软，边缘光滑，有轻压痛，脾未触及，移动性浊音阴性。四肢：双下肢轻度凹陷性水肿，对称分布，无杵状指（趾），四肢肌力、肌张力正常。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（2024年10月12日）：窦性心动过速（心率105次/分），肢体导联低电压，T波普遍低平（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显），无病理性Q波。心脏超声（2024年10月12日）：心包腔内可见弥漫性液性暗区，左室后壁处最深处约28mm，右房、右室受压变形，左室舒张末期容积减少（约85ml），左室射血分数（LVEF）52%，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，下腔静脉扩张（直径约2.5cm），随呼吸变异率降低（<50%）。胸部CT（2024年10月12日）：右肺下叶占位性病变（大小约2.3cm×2.0cm），较前（2024年9月）无明显变化；纵隔淋巴结肿大（最大短径1.2cm）；双侧胸膜增厚，伴少量胸腔积液（右侧约5mm）；心包大量积液，心包壁增厚（约3mm），局部可见结节样突起。实验室检查：血常规（2024年10月12日）：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板230×10⁹/L，C反应蛋白18mg/L（参考值0-10mg/L）。生化指标（2024年10月12日）：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白58g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，乳酸脱氢酶280U/L（参考值120-250U/L），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。心肌酶谱（2024年10月12日）：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）8U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml（参考值0-0.04ng/ml，轻度升高）。心包积液检查（2024年10月13日，超声引导下心包穿刺引流）：外观淡黄色浑浊，比重1.020，蛋白定量45g/L（血清蛋白32g/L，积液/血清蛋白比值>0.5），白细胞计数800×10⁶/L，分类以淋巴细胞为主（占75%），红细胞计数500×10⁶/L；细胞学检查找到腺癌细胞（形态与肺腺癌原发灶一致），癌胚抗原（CEA）28ng/ml（血清CEA15ng/ml）；结核菌素试验（PPD）阴性，真菌培养阴性，排除结核性、感染性心包炎。（五）心理社会评估患者退休前为教师，文化程度较高，对疾病有一定认知，但得知肿瘤转移至心包后，出现明显焦虑，表现为频繁询问病情、失眠、情绪低落，担心治疗无效及疼痛加剧。家属（配偶及1子）陪伴密切，经济条件尚可，能承担治疗费用，但对心包穿刺等操作存在担忧，希望获得详细的护理指导。患者社交圈较窄，患病后较少与外界沟通，缺乏疾病相关的同伴支持。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与心包大量积液导致肺淤血、通气/血流比例失调，及心输出量减少引起组织供氧不足有关。依据：患者端坐呼吸，呼吸频率24次/分，SpO₂92%（未吸氧），双肺底湿啰音，胸部CT示肺淤血。（二）疼痛：胸痛与心包炎症刺激心包脏层与壁层，及肿瘤细胞浸润心包组织有关。依据：患者胸骨后钝痛，NRS疼痛评分6分（入院时），深呼吸及活动后疼痛加重，心包积液检查提示炎症反应（白细胞升高）。（三）心输出量减少与心包积液压迫心脏、限制心室舒张，及右心功能不全有关。依据：心率102次/分，心音遥远，心脏超声示右房右室受压、左室舒张容积减少，双下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性。（四）焦虑与疾病预后不确定（肿瘤转移）、症状持续加重（呼吸困难、胸痛），及对有创操作（心包穿刺）担忧有关。依据：患者频繁询问病情、失眠、情绪低落，家属反馈其“担心治不好”。（五）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、食欲下降（因呼吸困难及情绪影响），及白蛋白合成减少有关。依据：近1周体重减轻2kg，白蛋白32g/L（低于正常），患者主诉“吃不下饭，吃几口就觉得胸闷”。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期端坐/半坐卧位导致局部皮肤受压（骶尾部、肩胛部），及双下肢水肿影响皮肤血供有关。依据：患者需持续端坐位，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤弹性稍差。（七）知识缺乏与对肿瘤性心包炎的治疗方案（靶向治疗、心包穿刺）、自我护理措施（活动、饮食、用药）及病情监测要点不了解有关。依据：患者询问“心包穿刺会不会有危险”“出院后能不能走路”，家属对奥希替尼服药时间及不良反应监测不清楚。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定短期（入院1周内）与长期（出院前）护理目标，确保目标具体、可测量、可实现：（一）气体交换受损护理目标短期目标（入院3天内）：患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SpO₂≥95%（鼻导管吸氧2L/min下），双肺湿啰音减少。长期目标（出院前）：患者可耐受室内缓慢步行（100米），无明显气促，SpO₂在未吸氧状态下≥94%，心脏超声示心包积液量减少（<10mm）。（二）疼痛：胸痛护理目标短期目标（入院24小时内）：NRS疼痛评分降至3分以下，患者可耐受深呼吸及床上翻身。长期目标（出院前）：患者掌握自我缓解胸痛的方法（如缓慢呼吸、避免剧烈活动），疼痛发作频率≤1次/天，无需依赖阿片类镇痛药。（三）心输出量减少护理目标短期目标（入院48小时内）：心率维持在60-100次/分，血压稳定（90-130/60-90mmHg），双下肢水肿减轻（按压凹陷<1cm），肝肋下压痛消失。长期目标（出院前）：心脏超声示左室舒张容积恢复至正常范围（≥100ml），LVEF≥55%，患者无头晕、乏力等心输出量不足表现。（四）焦虑护理目标短期目标（入院3天内）：患者失眠改善（夜间睡眠时长≥6小时），主动与护士沟通病情，焦虑自评量表（SAS）评分从65分降至50分以下。长期目标（出院前）：患者能正视疾病，积极配合治疗，家属掌握安抚患者情绪的方法，患者表示“对出院后的生活有信心”。（五）营养失调护理目标短期目标（入院5天内）：患者食欲改善，每日进食量较入院时增加50%（如从每餐半碗饭增至1碗），白蛋白水平维持在32g/L以上。长期目标（出院前）：体重稳定（无进一步下降），白蛋白升至35g/L（正常下限），患者能自主进食高热量、高蛋白饮食。（六）有皮肤完整性受损风险护理目标短期目标（入院期间）：患者骶尾部、肩胛部皮肤完整，无红肿、压红，双下肢水肿皮肤无破损、渗液。长期目标（出院前）：患者及家属掌握皮肤护理方法，出院时皮肤完整性良好，无压疮发生。（七）知识缺乏护理目标短期目标（入院5天内）：患者能说出心包穿刺的目的、术后注意事项，家属能正确复述奥希替尼的服药时间（每日固定时间）及需监测的不良反应（如皮疹、腹泻）。长期目标（出院前）：患者能独立完成自我病情监测（如记录呼吸、水肿情况），家属能协助患者进行适当活动，双方均能说出出院后复查时间及紧急就医指征。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预体位与活动管理：入院后立即协助患者取端坐位，双下肢下垂，床尾抬高15°，减轻心脏前负荷及肺淤血；每2小时协助患者调整体位（如半坐卧位与端坐位交替），避免同一姿势维持超过4小时；病情稳定后（心包穿刺后3天），指导患者床上缓慢翻身、坐起，避免突然改变体位导致体位性低血压。氧疗护理：给予鼻导管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分钟监测SpO₂，若SpO₂<95%则调整至3L/min，避免高浓度吸氧（>4L/min）导致氧中毒；每日更换鼻导管，清洁鼻腔分泌物，观察鼻腔黏膜有无干燥、破损；入院第3天患者SpO₂稳定在96%-98%，遵医嘱将氧流量降至1L/min，过渡至间断吸氧。心包穿刺引流护理：2024年10月13日协助患者行超声引导下心包穿刺引流术：术前：向患者及家属讲解手术目的（引流积液、缓解压迫）、过程（约30分钟）及风险（出血、气胸发生率<1%），签署知情同意书；术前4小时禁食禁水，建立静脉通路（留置24G静脉针），准备抢救物品（除颤仪、心包引流包、多巴胺）；协助患者取半坐卧位，暴露心前区，配合医生消毒、铺巾。术中：密切监测心率、血压、SpO₂，每5分钟记录1次；询问患者有无胸痛、头晕、呼吸困难加重，若出现心率骤降（<60次/分）或血压下降（<90/60mmHg），立即报告医生；手术历时25分钟，成功置入8F心包引流管，初始引流出淡黄色浑浊液体350ml，送检细胞学及生化指标。术后：固定引流管，标明“心包引流管”及置入时间，引流袋低于心包水平（避免反流）；每小时观察引流液颜色、性质、量，记录引流情况（第1天总引流量420ml，第2天180ml，第3天80ml）；每日更换引流袋，严格无菌操作，观察穿刺点有无渗血、渗液（术后第1天穿刺点少量渗血，更换无菌敷料后止血）；2024年10月16日复查心脏超声，心包积液最深处降至8mm，遵医嘱拔管，拔管后按压穿刺点10分钟，覆盖无菌敷料，观察24小时无渗血。病情监测：每1小时测量呼吸、心率、SpO₂，每4小时听诊双肺啰音变化；每日复查动脉血气分析（入院前3天），10月14日血气示pH7.42，PaO₂85mmHg，PaCO₂38mmHg，较入院时（PaO₂72mmHg）明显改善；记录24小时出入量，避免液体入量过多（每日控制在1500-1800ml）。（二）疼痛：胸痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；入院时NRS评分6分，10月13日心包穿刺后降至4分，10月14日降至2分。非药物镇痛：指导患者采用缓慢深呼吸法（吸气4秒，屏气2秒，呼气6秒），每日3次，每次10分钟，缓解胸痛；避免诱发疼痛的动作（如剧烈咳嗽、快速翻身），必要时协助患者缓慢改变体位；给予轻音乐播放（患者喜好古典音乐），分散注意力，每次20分钟，每日2次。药物镇痛护理：遵医嘱给予镇痛药物：入院时（NRS6分）：布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，服药后1小时评估疼痛，降至4分；10月13日（心包穿刺后，NRS4分）：继续口服布洛芬，联合甲钴胺片0.5mg口服（营养神经，减轻神经病理性疼痛），每日3次；10月14日（NRS2分）：停用布洛芬，改为对乙酰氨基酚片0.5g口服，必要时使用（24小时不超过3次）；观察药物不良反应：患者口服布洛芬期间出现轻微胃部不适，遵医嘱加用铝碳酸镁片1.0g口服，每日3次，饭后服用，症状缓解；无头晕、嗜睡等中枢抑制表现。病情关联监测：若胸痛突然加剧或性质改变（如尖锐刺痛），立即听诊心包摩擦音，复查心电图，排除心包填塞或心包破裂（患者住院期间未出现此类情况）。（三）心输出量减少的护理干预循环监测：每30分钟测量心率、血压，记录心律变化（若出现心律失常，立即行心电图检查）；每小时观察患者有无头晕、乏力、尿量减少（<30ml/h）等心输出量不足表现；入院前2天患者尿量约40-50ml/h，血压稳定在105-115/65-75mmHg，心率逐渐从102次/分降至85次/分。利尿剂使用护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射，每日1次（10月12-15日），促进液体排出，减轻心脏负荷；注射后30分钟观察尿量变化，记录每小时尿量，避免利尿过快导致电解质紊乱；每日监测血钾（10月13日血钾3.6mmol/L，10月14日3.8mmol/L），遵医嘱口服氯化钾缓释片1.0g，每日3次，饭后服用；10月16日患者水肿减轻，改为呋塞米片20mg口服，每日1次，逐渐减量。血管活性药物护理：10月12日患者血压波动在95-105/60-65mmHg，遵医嘱给予多巴胺2μg/（kg・min）静脉泵入，维持血压稳定；使用专用静脉通路（右上肢外周静脉），每小时观察穿刺部位有无渗液、红肿，防止药物外渗（未出现外渗）；根据血压调整泵速（血压≥110/70mmHg时减慢至1.5μg/（kg・min）），10月14日血压稳定，遵医嘱停用多巴胺。活动限制与循序渐进：入院前3天嘱患者绝对卧床休息，在床上进行四肢被动活动（如踝泵运动），每日3次，每次10分钟；10月15日（心包积液减少后）指导患者床上坐起，每次5-10分钟，每日2次；10月17日协助患者床边站立，缓慢行走50米，观察无心率加快（<100次/分）、气促，逐渐增加活动量。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者沟通2次，每次15-20分钟，采用倾听式沟通（如“您现在最担心的是什么？”），避免否定患者情绪（不用“别担心”“没关系”等话术）；向患者解释病情进展（如“心包积液引流后，呼吸困难会慢慢缓解”），展示同类患者治疗成功案例（隐去隐私信息），增强治疗信心；10月15日患者主动说“感觉好多了，不像之前那么怕了”。家属支持指导：与家属沟通，告知其患者情绪变化的原因，指导家属采用鼓励性语言（如“今天你能多走几步了，进步很大”），避免在患者面前讨论“病情严重”“治疗费用”等话题；鼓励家属陪伴患者进行放松活动（如看报纸、聊天），每日陪伴时间不少于4小时。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从足部开始，依次收缩-放松小腿、大腿、腹部、胸部、上肢、头部肌肉，每个部位收缩5秒，放松10秒，每日2次，每次15分钟；使用冥想音频辅助放松，患者反馈“做训练后睡眠变好了”，10月14日起夜间睡眠时长增至6.5小时。社会支持链接：联系医院“肿瘤患者互助小组”，邀请志愿者（肺癌康复患者）与患者视频沟通，分享治疗与康复经验，患者表示“听到别人也经历过，心里踏实多了”。（五）营养失调的护理干预营养评估与计划：入院时采用主观全面评定法（SGA）评估营养状况，判定为轻度营养不良；与营养科医生协作，制定每日营养计划：热量25kcal/kg（约1500kcal），蛋白质1.2-1.5g/kg（约75-90g），脂肪占比30%。饮食指导与协助：给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉汤、豆腐等，避免油腻、产气食物（如豆类、红薯）；指导患者少量多餐，每日5-6次，每餐量约200-300ml，避免进食后立即平卧（防止胸闷）；进食时协助患者取半坐卧位，速度缓慢，若出现胸闷立即暂停；10月15日患者主诉“每餐能吃小半碗饭，喝一碗汤”，较入院时（每餐几口）明显改善。营养支持补充：因患者白蛋白偏低，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日1次（10月13-15日），滴注速度控制在10-15滴/分，避免过快导致循环负荷加重；10月16日复查白蛋白升至34g/L，改为口服蛋白粉（每日2次，每次10g，溶于牛奶或温水）；若患者食欲差，临时给予肠内营养制剂（瑞素）100ml口服，每日2次，补充营养。营养监测：每周测量体重2次（固定时间、衣物），10月19日体重较入院时（58kg）增加0.5kg；每3天复查白蛋白，10月18日白蛋白35g/L，达到正常下限；观察患者皮肤弹性、精神状态，10月17日患者皮肤弹性改善，精神较前饱满。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日早晚各1次评估皮肤状况，重点检查骶尾部、肩胛部、足跟部等受压部位，采用Braden压疮风险评估量表（评分18分，中度风险）；评估双下肢水肿部位皮肤（有无发红、破损、渗液），每日测量下肢周径（膝下10cm处，左侧32cm，右侧31.5cm，无明显增加）。压疮预防护理：使用气垫床（压力调节至40mmHg），每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推（防止皮肤擦伤），翻身后按摩受压部位（用手掌大鱼际轻柔按摩，每次5分钟）；保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（水温38-40℃），避免使用肥皂；出汗后及时更换衣物（棉质、宽松），床单保持平整、无褶皱。水肿皮肤护理：抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻水肿；避免穿过紧的袜子或裤子，防止压迫皮肤；若皮肤干燥，涂抹温和的润肤露（无香精），每日1次；禁止在水肿部位进行穿刺、热敷，防止皮肤破损。家属培训：向家属演示皮肤护理方法（如翻身、按摩），告知压疮早期表现（局部皮肤发红、按压不褪色），若出现异常及时告知护士；患者住院期间皮肤完整，无压疮及破损。（七）知识缺乏的护理干预分阶段健康教育：根据患者病情进展，分3个阶段进行健康宣教：第一阶段（入院1-3天）：重点讲解心包穿刺相关知识（目的、术前准备、术后护理）、呼吸困难与胸痛的应对方法；采用口头讲解+图文手册（图文并茂，字体放大至四号），避免专业术语过多（如将“心输出量减少”解释为“心脏泵血能力暂时下降，引流积液后会改善”）。第二阶段（入院4-7天）：讲解靶向药物（奥希替尼）的用药知识（每日固定时间服用，不可擅自停药；常见不良反应如皮疹、腹泻，出现时及时告知医生）、饮食与活动注意事项（如避免剧烈运动、低盐饮食）。第三阶段（出院前3天）：讲解出院后自我监测要点（记录呼吸、水肿、体重，观察胸痛、气促变化）、复查时间（出院后1周复查心脏超声、血常规，2周复查生化指标）、紧急就医指征（呼吸困难加重、胸痛加剧、尿量明显减少）。互动式教学与反馈：每次宣教后采用“提问-回答”方式巩固知识，如问患者“奥希替尼忘记吃了怎么办？”，患者回答“想起后如果距离下次服药时间超过12小时就补吃，否则跳过”（回答正确）；让家属复述“出院后如何观察水肿”，家属能说出“每天按压小腿，看有没有凹陷，测量腿围”，确保掌握。出院指导与资料发放：出院前整理《肿瘤性心包炎患者出院护理手册》，包含用药清单、复查时间表、紧急联系电话，交给患者及家属；录制“皮肤护理”“活动指导”短视频，发送至家属微信，方便随时观看。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院10天（2024年10月12-22日），出院时各项指标均明显改善：气体交换：呼吸频率18次/分，SpO₂96%（未吸氧），双肺湿啰音消失，心脏超声示心包积液最深处8mm（较入院时28mm明显减少）。疼痛控制：NRS疼痛评分0分，无胸痛发作，无需服用镇痛药物。心功能：心率82次/分，血压115/75mmHg，双下肢水肿消退，肝颈静脉回流征阴性，LVEF升至56%。心理状态：SAS评分42分（无焦虑），患者表示“对出院后的治疗有信心”，夜间睡眠时长7小时。营养状况：体重58.5kg（较入院时增加0.5kg），白蛋白35g/L，每日进食