循环系统疾病解析：冠脉痉挛护理课件

循环系统疾病解析：冠脉痉挛护理课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为心内科工作了12年的护士，我始终记得带教老师说过一句话：“心血管疾病的‘变’，藏在患者每一次呼吸、每一声主诉里。”冠脉痉挛便是这样一种“善变”的疾病——它不像典型心绞痛那样“规律”，可能在静息时突然发作，可能被误诊为“神经痛”，也可能在冠脉造影时“隐匿”得毫无痕迹。过去十年间，随着动态心电图和冠脉内激发试验的普及，我们对它的认知逐渐清晰，但临床护理中仍有许多细节需要反复推敲：如何快速识别不典型症状？怎样通过护理干预减少痉挛发作？患者出院后，哪些指导能真正降低复发风险？这些问题，既是挑战，也是我们护理工作的价值所在。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享冠脉痉挛患者的全程护理经验。从急诊接诊到出院随访，从症状观察到心理支持，希望能让大家更直观地理解：护理，是与疾病“抢时间”的艺术，更是与患者“共信任”的旅程。02病例介绍病例介绍记得去年冬天的一个夜班，凌晨2点，急诊送来了52岁的张师傅。他捂着胸口，额头渗着冷汗，第一句话是：“护士，我刚才睡觉好好的，突然胸口像压了块石头，喘不上气，含了硝酸甘油10分钟才缓过来。”张师傅有15年吸烟史，平时血压130/80mmHg，没有冠心病史。急诊心电图显示：II、III、aVF导联ST段抬高0.2mV（图1），心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白）未见升高；30分钟后复查心电图，ST段回落至等电位线。急诊医生高度怀疑“冠脉痉挛”，收入CCU进一步观察。入院后第2天，冠脉造影提示：左前降支、右冠脉未见明显狭窄（狭窄率＜20%），但右冠脉内注射乙酰胆碱后，局部出现90%痉挛（激发试验阳性），确诊为“冠脉痉挛性心绞痛”。治疗方案：地尔硫䓬30mgtid+单硝酸异山梨酯20mgbid+阿司匹林100mgqd，同时调整生活方式（戒烟、避免寒冷刺激）。病例介绍这个病例很典型：无传统冠脉狭窄，症状突发，心电图动态变化，激发试验是关键诊断依据。它让我更深刻地意识到：冠脉痉挛的“隐蔽性”，恰恰需要护理人员更敏锐的观察。03护理评估护理评估面对张师傅这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。从接诊到住院，我分三步完成评估：：急诊接诊时的快速评估（黄金10分钟）主观资料：患者主诉“夜间睡眠中突发胸骨后压榨性疼痛，持续约15分钟，伴恶心、乏力，无放射痛”；疼痛评分（NRS）7分；否认近期感冒、外伤史；情绪紧张（反复询问“我是不是心梗了？”）。客观资料：BP155/95mmHg（平时基础血压130/80mmHg），HR102次/分，律齐；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；四肢温暖，无水肿；急诊心电图ST段抬高（II、III、aVF），心肌酶阴性。第二步：入院后系统评估（24小时内）诱发因素追溯：患者诉发作前2天因儿子结婚熬夜筹备，发作当晚开窗睡觉（室温5℃）；吸烟史15年（1包/天），偶喝白酒（2两/周）；否认糖尿病、高脂血症。：急诊接诊时的快速评估（黄金10分钟）心理状态：患者因“突发重病”产生恐惧，担心“下次发作救不回来”，夜间睡眠浅，易惊醒。辅助检查补充：冠脉造影（无狭窄）、激发试验阳性（右冠脉痉挛）；动态心电图（Holter）记录到2次夜间ST段抬高（未诉明显症状）。第三步：动态评估（住院期间）症状变化：入院第1天，患者诉“凌晨3点感胸骨后发紧，持续3分钟，未用药自行缓解”；第2天，未再发作；第3天，开始下床活动（病房内慢走），无不适。用药反应：地尔硫䓬服用后，患者诉“头轻微发胀”（无头痛、低血压）；单硝酸异山梨酯无明显副作用；血压波动在120-135/75-85mmHg，心率65-78次/分（达标）。：急诊接诊时的快速评估（黄金10分钟）这三步评估环环相扣：快速评估抓“救命信息”（排除心梗），系统评估找“发病根源”（诱因、习惯），动态评估看“治疗效果”（症状、用药反应）。只有这样，才能为后续护理诊断和措施提供精准依据。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们列出了5项主要护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与冠脉痉挛导致心肌缺血缺氧有关（依据：患者主诉压榨性疼痛，NRS评分7分，心电图ST段抬高）。潜在并发症：恶性心律失常/急性心肌梗死/心源性休克（依据：冠脉痉挛可能导致严重心肌缺血，诱发室速、室颤；持续痉挛＞30分钟可能进展为心梗；大面积缺血可致泵衰竭）。焦虑：与疾病突发、担心预后有关（依据：患者反复询问病情，夜间睡眠差，易激惹）。知识缺乏：缺乏冠脉痉挛的诱因认知及自我管理知识（依据：患者不了解“寒冷、熬夜、吸烟”是诱因，未规律服用过钙通道阻滞剂）。护理诊断活动无耐力：与心肌缺血导致氧供需失衡有关（依据：患者入院初期活动后（如如厕）感乏力，需静坐休息）。这些诊断并非孤立存在——疼痛会加重焦虑，焦虑可能诱发痉挛；知识缺乏会影响依从性，进而增加并发症风险。护理时必须“牵一发而动全身”。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并落实到具体措施中。目标1：24小时内患者疼痛缓解（NRS≤3分），3天内无痉挛发作措施：环境干预：保持病房温度22-24℃（避免寒冷刺激），夜间关闭窗户，减少探视（避免情绪波动）。体位与氧疗：发作时取半卧位，高流量吸氧（4-6L/min）；缓解后取舒适体位，氧流量降至2-3L/min（维持SpO₂≥95%）。药物护理：严格遵医嘱使用地尔硫䓬（监测心率＞55次/分、血压＞90/60mmHg后给药），观察头痛、踝部水肿等副作用；发作时舌下含服硝酸甘油（记录起效时间，若5分钟未缓解可重复1次，仍不缓解立即通知医生）。护理目标与措施非药物镇痛：指导患者发作时用“鼻吸口呼”深呼吸（吸气4秒，呼气6秒），轻按内关穴（腕横纹上2寸），分散注意力（播放轻音乐）。目标2：住院期间无并发症发生措施：持续心电监护：重点观察ST段动态变化（每小时记录1次，发作时持续记录）、心率（＜60次/分或＞100次/分及时报告）、心律（有无室早、室速）。生命体征监测：每4小时测BP、HR，晨起空腹测指尖血糖（排除应激性高血糖），每日记录24小时尿量（＜400ml提示肾灌注不足）。急救准备：床头备急救车（含除颤仪、肾上腺素、胺碘酮），护士熟练掌握“冠脉痉挛急救流程”（吸氧→硝酸甘油→地尔硫䓬→通知医生）。目标3：3天内患者焦虑评分（GAD-7）≤7分（轻度焦虑）措施：目标2：住院期间无并发症发生认知干预：用通俗语言解释“冠脉痉挛≠心梗”（展示造影结果：“您的血管没有堵，只是‘抽筋’了，规范治疗能控制”），播放科室制作的“冠脉痉挛科普视频”（5分钟，含发病机制、成功案例）。情绪支持：每天固定时间（如晨间护理后）与患者聊天10分钟，倾听他对儿子婚礼的期待（“等您出院，咱们一起计划怎么帮儿子操办”），鼓励家属陪伴（老伴每晚陪床，带他爱吃的小米粥）。放松训练：指导睡前“渐进式肌肉放松”（从脚趾到面部，依次紧张-放松肌肉），必要时遵医嘱短期使用阿普唑仑（0.4mgqn，连用不超过3天）。目标4：出院前患者能复述3个以上诱因及2种自救方法措施：目标2：住院期间无并发症发生一对一教育：用“提问-回答”模式：“张师傅，您觉得这次发作可能和什么有关？”（引导说出“熬夜、受凉、吸烟”）；“如果再次胸痛，您会怎么做？”（纠正“硬扛”想法，强调“立即停止活动、含硝酸甘油、叫人帮忙”）。图文手册：发放自制手册（图2），重点标注“红色预警信号”（疼痛＞15分钟不缓解、伴大汗/意识模糊）、“绿色生活习惯”（戒烟时间表、保暖小技巧）。目标5：出院时患者能完成“病房-护士站-病房”往返步行（约50米）无不适措施：分级活动计划：-第1-2天：卧床活动（床上翻身、四肢伸展，每天3次，每次5分钟）。目标2：住院期间无并发症发生-第3-4天：床边坐立（每天3次，每次10分钟）→床边站立（每天2次，每次5分钟）。-第5-6天：病房内慢走（步速＜60步/分，每次5分钟，每天3次）。活动监测：每次活动前测HR、BP（HR＜90次/分、BP＜140/90mmHg可活动）；活动中观察面色、呼吸（无苍白、无气促）；活动后休息10分钟复测生命体征（3分钟内恢复至基础值±10%）。这些措施不是“模板化操作”，而是根据张师傅的具体情况调整的。比如，他有吸烟习惯，我们在健康教育中加入了“尼古丁替代疗法”（建议使用戒烟贴）；他担心影响儿子婚礼，我们和家属一起制定了“婚礼当天注意事项”（避免久站、提前备药、指定家属陪同）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理冠脉痉挛虽不像狭窄性冠心病那样“一目了然”，但并发症同样凶险。在张师傅的护理中，我们重点关注了以下3类并发症：恶性心律失常观察要点：痉挛发作时，心肌缺血可能诱发室早、室速甚至室颤。需重点看心电监护的“R-on-T”现象（室早落在T波上）、心率突然＞150次/分或＜40次/分、患者主诉“心慌、眼前发黑”。护理措施：一旦发现室速（持续＞30秒）或室颤，立即启动急救：非同步电除颤（双向波200J）→肾上腺素1mg静推→胺碘酮150mg静注（遵医嘱）；同时保持气道通畅（简易呼吸器辅助通气），记录抢救时间节点（“黄金4分钟”是关键）。急性心肌梗死观察要点：若痉挛持续＞30分钟，心肌细胞会不可逆坏死。表现为疼痛持续不缓解（＞30分钟）、心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白）升高、心电图ST段持续抬高（＞2小时无回落）。护理措施：立即通知医生，准备急诊PCI（即使冠脉无狭窄，痉挛部位可能形成血栓）；建立双静脉通道（一组用硝酸甘油扩冠，一组用肝素抗凝）；监测中心静脉压（CVP）（维持6-12cmH₂O，避免容量不足加重缺血）。心源性休克观察要点：大面积心肌缺血导致泵衰竭，表现为BP＜90/60mmHg、尿量＜0.5ml/kg/h、皮肤湿冷、意识模糊（GCS评分＜13分）。护理措施：快速补液（先晶后胶，30分钟内输入500ml生理盐水），使用血管活性药物（多巴胺2-5μg/kg/min微泵静注），必要时启用IABP（主动脉内球囊反搏）；同时记录每小时尿量（留置导尿），监测乳酸（＞2mmol/L提示组织缺氧）。在张师傅住院期间，我们曾有一次“虚惊”：第2天凌晨，他诉“胸口发闷”，心电监护显示II导联ST段抬高0.1mV。我们立即推注地尔硫䓬2.5mg（稀释后），5分钟后ST段回落，症状缓解。这次经历让我更坚信：“并发症的预防，始于每一次细微的观察。”07健康教育健康教育出院前1天，张师傅拉着我的手说：“护士，我现在最怕回家后又发作，您再跟我说说要注意啥？”这正是健康教育的核心——让患者从“被动接受治疗”转为“主动管理健康”。我们的教育分四个层面：疾病知识：打破误区明确告知“冠脉痉挛的本质是血管‘抽筋’，不是血管堵了”，但“反复抽筋可能损伤血管，增加未来狭窄风险”；解释“为什么要做激发试验”（确诊的金标准），“为什么需要长期服药”（减少痉挛发作频率）。用药指导：细节决定效果1地尔硫䓬：需固定时间服用（如早8点、午12点、晚8点），不可漏服（漏服＜2小时补服，＞2小时跳过）；避免与西柚汁同服（影响代谢，增加副作用）。2硝酸甘油：随身携带（放于上衣口袋，避免高温潮湿），有效期6个月（开封后3个月需更换）；含服时取坐位（避免低血压跌倒），若3片（15分钟）无效立即拨打120。3阿司匹林：晨起空腹服用（减少胃肠道刺激），注意观察黑便、牙龈出血（提示出血倾向）。生活方式：从“说教”到“可操作”戒烟：制定“21天戒烟计划”（第1周用尼古丁贴片，第2周减少吸烟量至5支/天，第3周彻底戒断），推荐加入“医院戒烟小组”（每周线上打卡）。饮食：低盐（＜5g/天）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高纤维（燕麦、绿叶菜）；推荐“地中海饮食”（橄榄油、鱼类、坚果），举例“早餐可以吃燕麦粥+煮鸡蛋，午餐杂粮饭+清蒸鱼+凉拌菠菜”。情绪管理：学习“478呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒，每天3次，每次5分钟）；避免“情绪过山车”（如看刺激的影视剧、与人争执），建议培养爱好（钓鱼、养绿植）。保暖：冬季外出戴围巾（覆盖颈部）、穿厚袜子（避免足部受凉）；室内温度保持20-22℃，洗澡水温38-40℃（避免过冷/过热）。随访计划：建立“安全网”出院后1周、1个月、3个月门诊复查（查心电图、肝肾功能、血脂）；若出现“胸痛＞5分钟不缓解”“头晕黑矇”“尿量明显减少”，立即就诊；提供科室随访电话（24小时），出院后第3天、第7天电话回访（了解用药、症状、生活习惯）。张师傅出院时，我们帮他把“急救药物”“复查时间表”“保暖小技巧”整理成卡片，放在他的钱包里。后来随访得知，他不仅戒了烟，还成了社区“冠脉痉挛科普志愿者”——这大概就是护理的意义：不仅治愈疾病，更赋予患者“掌控生活”的能力。08总结总结从张师傅的病例中，我们可以总结冠脉痉挛护理的“三大核心”：第一，“快”与“细”的平衡：急诊时快速识别症状（胸痛+动态ST段改变），住院时细