急救医学关键技能：淡水溺水护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：淡水溺水护理课件01前言前言我在急诊重症监护室工作了12年，每年夏季最紧张的，便是应对各类溺水事件。记得去年7月的一个暴雨夜，120送来了3名淡水溺水的中学生——他们在野塘游泳时突遇雷阵雨，水位暴涨后慌乱挣扎，最终被路人救起。当时其中一个男孩口唇发绀、意识模糊，另一个女孩虽清醒却剧烈咳嗽，咳出的泡沫里带着血丝。那次抢救持续了48小时，我们团队轮换着守在床旁，监测生命体征、调整呼吸机参数、处理并发症……直到他们陆续转出ICU。淡水溺水，看似是“水进了肺”这么简单，实则涉及呼吸、循环、神经、电解质等多系统的连锁损伤。作为急救护理人员，我们不仅要掌握“倒水”“心肺复苏”这些基础操作，更要理解溺水后病理生理的动态变化，从黄金10分钟的现场急救，到后续72小时的并发症预防，每一步都可能影响患者的转归。今天，我想结合这些年经手的典型病例，和大家分享淡水溺水护理的关键技能与心得体会。02病例介绍病例介绍先和大家说一个让我印象深刻的病例：2023年8月15日，14岁男性患者小宇，因“野塘游泳后意识丧失20分钟”由120送入我院急诊。据目击者描述，小宇在深水区突然抽筋，挣扎约3分钟后沉入水中，同伴呼救后被救起时已无自主呼吸，现场予胸外按压+人工呼吸5分钟后恢复微弱呼吸，转运途中持续面罩吸氧（10L/min）。入院时查体：T35.8℃（低体温），P118次/分（快而弱），R28次/分（浅促，三凹征阳性），BP85/50mmHg（低血压）；意识呈浅昏迷（GCS评分8分），双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射迟钝；口唇、甲床发绀明显，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音；腹部膨隆（胃内大量积水），四肢湿冷，肌张力减低。急诊血气分析：pH7.21（酸中毒），PaO₂52mmHg（严重低氧），PaCO₂48mmHg（二氧化碳潴留），HCO₃⁻18mmol/L（代谢性酸中毒）；血常规：WBC14.2×10⁹/L（应激性升高）；心肌酶谱：CK-MB45U/L（轻度升高，提示心肌损伤）。病例介绍这个病例几乎涵盖了淡水溺水的典型特征：低体温、低氧血症、酸中毒、肺损伤及潜在的多器官功能障碍风险。接下来，我们就围绕这个病例，展开护理全流程的分析。03护理评估护理评估面对溺水患者，护理评估必须快速且系统，既要抓住“气道、呼吸、循环”的核心，又要兼顾全身多系统的损伤。结合小宇的情况，我将评估分为三个层面：病史与现场信息首先要向目击者或家属追问关键信息：溺水时间（决定缺氧程度）、水温（影响低体温和代谢率）、是否有抽搐/外伤（排除癫痫或头部撞击）、救起后是否已实施急救（如心肺复苏、控水操作）。小宇的情况是“溺水约3分钟后被救起，现场急救5分钟”，这提示我们：缺氧时间较长，可能存在脑损伤；救起后已做基础急救，但效果有限。身体评估（ABCDE法则）按照急救护理的“ABCDE”顺序（Airway气道，Breathing呼吸，Circulation循环，Disability神经功能，Exposure全身暴露）：气道（A）：小宇口腔内有大量泡沫样分泌物，舌后坠，需立即清理气道，避免误吸。呼吸（B）：呼吸浅促、三凹征、双肺湿啰音，提示肺水肿；氧饱和度（SpO₂）仅82%（面罩高流量吸氧下），说明肺通气/换气功能严重受损。循环（C）：心率快但血压低，四肢湿冷，提示低血容量（淡水吸收入血导致血液稀释，有效循环不足）或心功能不全。神经功能（D）：浅昏迷、GCS评分8分，提示缺氧性脑损伤；双侧瞳孔对光反射迟钝，需警惕脑水肿进展。身体评估（ABCDE法则）全身暴露（E）：低体温（35.8℃）会抑制酶活性，延缓代谢；腹部膨隆提示胃内积水，可能诱发呕吐误吸。辅助检查评估血气分析是“金标准”：pH＜7.35提示酸中毒（小宇pH7.21），PaO₂＜60mmHg为呼吸衰竭（小宇52mmHg），需立即干预。此外，心肌酶、电解质（淡水溺水因低渗液入血，可能导致血钠、血钾稀释性降低）、胸部CT（判断肺损伤程度）、头颅CT（排除脑出血）等检查需同步跟进。小宇后续胸部CT显示双肺散在斑片状渗出影（符合吸入性肺炎表现），血钠128mmol/L（正常135-145），提示稀释性低钠血症。通过以上评估，我们对患者的病情严重程度和潜在风险有了清晰判断：这是一例中重度淡水溺水，需重点关注呼吸支持、循环稳定、脑保护及电解质紊乱的纠正。04护理诊断护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，小宇的主要护理诊断如下：气体交换受损与肺泡-毛细血管膜损伤、肺水肿有关依据：低氧血症（PaO₂52mmHg）、SpO₂＜90%、双肺湿啰音。心输出量减少与低血容量、心肌缺氧损伤有关依据：低血压（85/50mmHg）、心率增快（118次/分）、四肢湿冷。有感染的危险与误吸、肺组织损伤、免疫抑制有关依据：吸入性肺炎风险（胸部CT渗出影）、意识障碍（咳嗽反射减弱）。体温过低与冷水浸泡、体热散失有关依据：体温35.8℃、皮肤湿冷。（五）潜在并发症：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脑水肿、电解质紊乱依据：严重低氧、酸中毒、稀释性低钠血症（血钠128mmol/L）。这些诊断环环相扣：气体交换受损是核心问题，若不及时纠正，会进一步加重心肌和脑缺氧，导致心输出量减少和脑水肿；低体温则会延缓代谢，影响所有治疗措施的效果。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，从急诊室到ICU全程跟进。首要目标：改善气体交换，纠正低氧血症（2小时内）措施：气道管理：立即经口气管插管（小宇意识昏迷，自主排痰能力差），连接呼吸机（模式选择PEEP通气，初始参数：FiO₂100%，PEEP8cmH₂O，潮气量6-8ml/kg）；每1小时评估气囊压力（25-30cmH₂O），防止气道损伤。肺部护理：每2小时翻身拍背（避开脊柱损伤风险），按需吸痰（严格无菌操作，吸痰前后予纯氧2分钟）；观察痰液性状（小宇初期为白色泡沫痰，3小时后转为黄色黏痰，提示感染迹象）。氧疗监测：持续监测SpO₂（目标维持95%以上）、血气分析（每2小时复查1次），根据结果调整呼吸机参数（小宇6小时后PaO₂升至85mmHg，逐步降低FiO₂至60%）。关键目标：稳定循环，保障器官灌注（4小时内）措施：液体管理：淡水溺水因低渗液入血，血液稀释导致血容量相对不足，但需警惕过量补液加重肺水肿。小宇初始予生理盐水100ml/h静脉输注，同时监测中心静脉压（CVP，目标8-12cmH₂O）；6小时后血压升至105/65mmHg，CVP10cmH₂O，调整为维持量。心肌保护：遵医嘱予磷酸肌酸钠（营养心肌）、果糖二磷酸钠（改善代谢）；持续心电监护，观察ST段变化（小宇未出现明显心肌缺血表现）。基础目标：复温与预防感染（贯穿全程）措施：复温护理：小宇体温35.8℃（轻度低体温），予加盖保温毯、使用暖风机（室温维持26℃），避免快速复温（可能诱发室颤）；每1小时监测体温，6小时后升至36.5℃。感染防控：严格手卫生（接触患者前后洗手），每日2次口腔护理（氯己定漱口液），定期更换呼吸机管路（72小时1次）；小宇入院24小时后WBC升至16.8×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）58mg/L（正常＜10），遵医嘱予头孢曲松抗感染。潜在并发症预防：早识别、早干预ARDS：若出现进行性低氧（FiO₂＞60%时PaO₂仍＜60mmHg）、肺顺应性下降，需增加PEEP（最高15cmH₂O），必要时予肺复张手法。12电解质紊乱：每6小时复查血钠（小宇入院12小时后血钠升至132mmol/L，24小时后正常），避免快速纠正（可能诱发中央脑桥髓鞘溶解）。3脑水肿：观察意识变化（GCS评分每2小时评估1次），监测瞳孔（大小、对光反射）；小宇入院8小时后GCS升至10分（能遵指令握手），提示脑功能好转；若出现烦躁、瞳孔不等大，需予甘露醇脱水（0.5g/kg，q8h）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理淡水溺水的并发症往往在24-72小时内“集中爆发”，需要护理人员“眼观六路，耳听八方”。结合小宇的治疗过程，我总结了以下重点：ARDS：最凶险的“隐形杀手”小宇入院12小时后，突然出现SpO₂下降至88%（FiO₂60%），呼吸机报警“气道高压”。听诊双肺湿啰音增多，复查血气：PaO₂55mmHg，PaCO₂50mmHg，符合ARDS诊断（PaO₂/FiO₂＜200）。我们立即将PEEP调至12cmH₂O，同时予甲泼尼龙（减轻炎症反应），并记录每小时尿量（维持＞0.5ml/kg/h，避免容量超负荷）。36小时后，小宇的氧合逐渐改善（PaO₂/FiO₂升至250），顺利度过ARDS危险期。护理要点：持续监测呼吸频率、深度、节律；观察呼吸机参数（气道压、潮气量）的动态变化；严格限制液体入量（量出为入，每日入量＜出量500ml）。肺部感染：最常见的“二次打击”小宇入院48小时后，痰液转为黄绿色，体温升至38.9℃，复查胸部CT显示渗出影扩大。我们立即留取痰培养（结果提示肺炎克雷伯菌），调整抗生素为亚胺培南；同时加强气道湿化（雾化吸入生理盐水+氨溴索），每日3次纤维支气管镜吸痰（清除气道内脓栓）。72小时后体温降至37.5℃，1周后痰培养转阴。护理要点：严格无菌操作（吸痰、气管插管护理）；抬高床头30（减少胃内容物误吸）；观察痰液量、色、质（每日记录痰量，＞100ml提示感染加重）。神经功能障碍：最易被忽视的“长期隐患”小宇清醒后（入院72小时），出现短暂性记忆缺失（记不起溺水前的事）、注意力不集中。我们联合康复科制定了认知训练计划：每日进行数字连线、图片记忆等小游戏，同时予高压氧治疗（1次/日，连续10天）。2周后，小宇的记忆基本恢复，能正常交流。护理要点：昏迷期：每2小时评估GCS评分，观察有无抽搐（必要时予地西泮）；清醒期：关注心理状态（小宇曾因“差点死亡”出现焦虑，我们请心理科会诊，进行认知行为治疗）。07健康教育健康教育溺水的“黄金救治”其实从预防开始。这些年我接触过太多家庭，孩子出事前家长总觉得“危险离自己很远”。因此，健康教育必须覆盖“高危人群”和“普通大众”，重点讲“可操作的预防措施”和“正确的急救方法”。对家长/监护人：预防是关键强调“六不”原则：不私自下水游泳；不擅自与他人结伴游泳；不在无家长或教师带领的情况下游泳；不到无安全设施、无救援人员的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不熟悉水性的学生不擅自下水施救。家庭监管：5岁以下儿童需“伸手可及”监护（即成人与孩子的距离不超过一臂）；6-12岁儿童游泳时，成人需全程注视，避免玩手机、聊天分心。对游泳者：掌握“自救+互救”技能自救：若抽筋，保持冷静，仰漂放松（腿抽筋时勾脚尖，手抽筋时握拳再松开）；若体力不支，改为仰泳，节省体力等待救援。互救：不盲目下水（可抛救生圈、木棍，或趴在岸边拉患者）；若必须下水，从后方接近患者（避免被抱颈），托其下颌带至岸边。对公众：正确的现场急救救起后第一步是“评估反应与呼吸”：无反应且无正常呼吸，立即开始心肺复苏（按压-通气比30:2）；有呼吸但意识不清，侧卧位（防止误吸）。拒绝“控水”：用膝盖顶腹部、倒背患者等方法会延误心肺复苏，且可能导致胃内容物反流误吸。08总结总结写这篇课件时，我又想起小宇出院那天——他妈妈握着我的手说：“孩子现在看见水就害怕，但他说以后要当急救志愿者，把正确的知识教给更多人。”这让我更深刻地理解：淡水溺水护理不仅是“救命”，更是“救心”与“传知”。从急诊室的快速评估，到ICU的精准护理，