新生儿科住院病历规范书写流程

新生儿科住院病历规范书写流程新生儿科住院病历是记录新生儿从入院到出院（或转归）全过程的医疗文书，既是医疗质量的核心体现，也是医疗纠纷处置、科研教学的重要依据。由于新生儿（尤其是早产儿、危重新生儿）病情变化快、生理特点特殊，其病历书写需兼顾专业性、时效性与规范性，以下结合临床实践梳理规范流程与关键要点。一、病历书写的核心原则（一）及时性与准确性入院记录需在患儿入院后24小时内完成，首次病程记录于入院8小时内完成（病危患儿需即刻记录抢救过程）。病程记录需“事毕即记”：如抢救、病情突变（如呼吸暂停、惊厥）、重要检查结果回报（如血培养阳性）、治疗方案调整（如呼吸机参数改变）等，需在事件发生后6小时内完成记录（抢救记录需更即时）。（二）完整性与特异性需完整记录新生儿核心背景信息：胎龄（孕周）、出生体重、日龄（生后小时/天数），并关联母亲孕期（如妊娠期糖尿病、胎膜早破时长）、分娩史（剖宫产/顺产、羊水污染程度）、Apgar评分（1/5/10分钟）等。体格检查需突出新生儿特点：如“皮肤黄染达足底（经皮胆红素XXmg/dl）”“呼吸65次/分，三凹征（+），双肺细湿啰音”“原始反射（拥抱反射减弱、觅食反射存在）”等，避免成人化描述。二、住院病历各模块书写规范（一）入院记录（住院病历）1.一般项目与主诉一般项目：姓名可暂用“XX之婴”（如“张某某之男婴”），需注明性别、胎龄（如32+5周）、出生体重（2.1kg）、入院日龄（生后2小时）、入院时间（精确到分钟）、出生地（医院/家庭）。主诉：需聚焦核心症状+时长，如“生后2小时气促伴呻吟”“生后3天皮肤黄染加重”，避免冗余（如“因生后吃奶差、反应弱2天入院”）。2.现病史与既往史现病史：需按时间轴梳理：出生时：羊水性状（清/粪染）、脐带/胎盘情况、有无窒息（Apgar评分及复苏措施）；生后至入院：症状出现时间（如“生后1小时出现气促，渐加重伴呻吟”）、演变过程（如“黄疸生后24小时出现，每日经皮胆红素上升5mg/dl”）、外院诊疗（如“外院予吸氧、头孢噻肟抗感染，效果不佳”）；入院时：生命体征（体温、心率、呼吸、SpO₂）、阳性体征（如“前囟饱满，张力高”提示颅内病变）。既往史：重点记录出生前（母亲孕期感染、用药史）、出生时（窒息复苏史）、出生后（是否早产儿、有无先天畸形）。3.个人史与家族史个人史：胎次、产次、分娩方式（剖宫产需注明手术指征）、喂养史（开奶时间、奶量、有无呕吐/腹胀）、黄疸出现时间（生理性/病理性鉴别关键）。家族史：父母遗传病史（如G6PD缺乏、地中海贫血）、传染病史（如梅毒、HIV）、母亲孕期并发症（如子痫前期、妊娠期肝内胆汁淤积症）。4.体格检查与初步诊断体格检查：按“一般情况-生命体征-系统查体”顺序，如：*“一般情况：反应差，哭声弱，肤色发绀；生命体征：T36.2℃（温箱），HR150次/分，R68次/分，SpO₂85%（吸氧下）；头颈部：前囟平软，双侧瞳孔等大等圆；胸部：三凹征（+），双肺呼吸音粗，可闻细湿啰音；心脏：心音有力，未闻杂音；腹部：肝肋下2cm，质软；四肢：肌张力低下，原始反射（拥抱反射未引出，觅食反射弱）。”*初步诊断：按“主要诊断-次要诊断-并发症”排序，如“1.新生儿呼吸窘迫综合征（早产儿，肺未成熟）；2.新生儿败血症？；3.低出生体重儿（2.1kg）”，需附诊断依据（如RDS依据：32周早产儿、生后2小时气促呻吟、胸片呈毛玻璃样）。（二）首次病程记录需包含病例特点、初步诊断、鉴别诊断、诊疗计划四部分：病例特点：提炼现病史、查体、辅助检查（如外院胸片示“双肺透亮度降低”）的核心信息，避免照搬入院记录。鉴别诊断：结合专科特点，如“呼吸窘迫综合征vs新生儿湿肺”（鉴别点：湿肺多见于足月儿、症状轻、胸片呈“叶间积液”）。诊疗计划：分“检查、监护、治疗、护理”：*“①完善检查：血气分析（评估氧合/酸碱）、血培养（排查感染）、床旁胸片（明确肺部病变）；②监护：生命体征、经皮胆红素、血糖；③治疗：肺表面活性物质气管内注入（PS）、机械通气（参数：PEEP5cmH₂O，FiO₂0.6）、头孢哌酮他唑巴坦抗感染；④护理：温箱保暖（35℃，湿度60%）、非营养性吸吮（开奶前刺激胃肠）。”*（三）病程记录的动态性要求1.日常病程记录病情稳定患儿：入院3天内每日1次，后可2-3日1次，但需记录“吃奶量（如8ml/次，q3h）、黄疸变化（经皮胆红素今日降至12mg/dl）、治疗反应（PS使用后呼吸窘迫改善，FiO₂下调至0.4）”。病危患儿：每8小时1次，记录“呼吸暂停2次，予弹足底后缓解；血气分析示PaO₂65mmHg（FiO₂0.5），较前改善”。2.上级医师查房记录记录查房时间（如“2023-XX-XX10:00主治医师李XX查房”）、查房意见（如“考虑合并感染，加用万古霉素（依据：CRP35mg/L↑，血培养待报）；调整光疗参数（双面蓝光，距离30cm）”），并注明“遵查房意见执行”。3.抢救与疑难病例讨论抢救记录：需精确到分钟（如“2023-XX-XX02:15患儿突发呼吸心跳骤停，立即予胸外按压（120次/分）、气管插管、肾上腺素0.1mg静推……02:30心率恢复140次/分，SpO₂升至90%”），记录参加人员（含职称）、抢救措施、结果。疑难病例讨论：记录“讨论时间、主持人、参加人员（列举姓名+职称）、病例摘要、各医师意见（如‘王主任认为：需排除先天性心脏病，完善心脏超声’）、结论（如‘诊断修正为新生儿持续肺动脉高压，转上级医院行NO吸入治疗’）”。（四）辅助检查与出院记录1.辅助检查记录实验室检查：需关联临床（如“血培养（+）：金黄色葡萄球菌，药敏示对苯唑西林敏感→停用头孢哌酮，改用苯唑西林”）。影像学检查：描述需专业（如“头颅超声：双侧脑室旁回声增强，考虑脑室内出血（Ⅰ级）”），并记录随访计划（如“3天后复查头颅超声”）。2.出院记录与医嘱出院记录：简明总结“入院情况、诊疗经过（如‘予PS治疗2次，机械通气5天，光疗72小时’）、出院情况（如‘呼吸平稳，吃奶好，体重增至2.3kg，胆红素5mg/dl’）、出院诊断（修正为‘新生儿呼吸窘迫综合征（治愈）、新生儿高胆红素血症（好转）’）”。出院医嘱：需具体（如“喂养：母乳+早产儿奶粉，按需喂养，每次15ml，q3h；复查：生后42天返院查听力、神经运动发育；用药：维生素AD滴剂，每日1滴；注意事项：避免人群聚集，保持皮肤清洁，黄疸加重随诊”）。三、质量控制与常见问题规避（一）常见错误类型信息遗漏：如漏记胎龄、Apgar评分，或“母亲孕期未提及糖尿病史，实际为GDM”（需追问病史）。描述模糊：如“呼吸促”未写频率，“黄疸重”未量化胆红素值。逻辑矛盾：如“诊断新生儿败血症，但血培养阴性，无其他感染依据”（需补充鉴别诊断或修正诊断）。（二）质量改进措施培训与审核：科室每季度开展“病历书写工作坊”，上级医师对新入院病历48小时内审核签字，重点核查“现病史与诊断的关联性”“治疗措施与病情的匹配度”。电子病历工具：利用系统模板（如“早产儿入院记录模板”）减少遗漏，设置“必填项提醒”（如胎龄、出生体重）。案例复盘：选取纠纷病历或缺陷病历（如因“未记录家属拒绝有创通气”引发争议）进行科内讨论，强化法律意识。四、法律与伦理边界真实性与可追溯性：严禁涂改病历（如需修正，需“双划线划去原内容，签名+时间”，如“氧流量2L/min（原1L/min，2023-XX-XX14:00李XX修正）”）。隐私保护：病历中父母姓名、家庭住址等信息需匿名化（如“父亲：张XX（隐去身份证号）”），电子病历设置“仅医护可阅”权限。知情同意记录：如“家属拒绝腰椎穿刺，已告知‘延误感染诊断风险’，家属签字确认”，需附《拒绝医疗操作知情同意书》。新生儿科病历书写是“医疗思维的具象化”，需以“患儿为中心