医疗机构防范医保欺诈骗保工作方案

医疗机构防范医保欺诈骗保工作方案一、背景与目的当前医保基金监管持续深化，欺诈骗保行为既损害基金安全，也影响医疗机构社会信誉与合规发展。为规范医疗服务行为、堵塞管理漏洞、提升基金使用效能，结合机构实际，制定本方案，推动医保管理向规范化、精细化迈进，维护医患双方合法权益。二、工作目标通过完善内控机制、强化合规管理，实现“三个提升、一个杜绝”：提升医护人员医保合规意识，提升医保管理精细化水平，提升基金使用安全系数；杜绝故意欺诈骗保、重大违规违约行为，确保医保工作合法合规，支撑机构可持续发展。三、重点任务与实施举措（一）构建权责清晰的组织管理体系成立“医保合规管理领导小组”，由机构主要负责人任组长，分管医疗、财务、医保的负责人任副组长，成员涵盖临床科室主任、医保专员、财务人员等。领导小组职责：统筹医保合规规划，审议管理制度与流程；督导科室执行情况，协调跨部门医保管理问题；研判政策变化，制定针对性应对措施。（二）完善医保合规管理制度体系1.诊疗行为规范：修订《临床诊疗与医保结算管理办法》，明确“合理检查、治疗、用药”细则，严禁“超适应症诊疗”“分解/挂床住院”等行为；建立“诊疗项目-医保目录”对照机制，确保诊疗与支付政策匹配。2.收费与结算管理：制定《医保收费合规指引》，规范收费项目、价格与医保编码对应关系，杜绝“串换/重复/超标准收费”；财务与医保部门联动，每月核查结算数据与医疗文书一致性。3.医保协议管理：专人解读执行协议，建立“协议条款-科室职责”分解表；协议到期前3个月启动评估与续签准备，避免协议疏漏引发违规。（三）分层分类开展合规培训教育1.医护人员培训：每季度开展“医保政策+临床合规”专题培训，涵盖目录更新、诊疗红线（如禁止诱导住院、虚构服务）、病历书写规范；结合“假病人、假诊疗”等案例强化警示教育。2.医保与财务人员培训：每月组织政策解读、智能监控操作、结算风险分析培训；财务人员重点学习“基金收支合规性审核”，规避财务流程漏洞。3.新入职人员培训：将医保合规纳入岗前必修内容，通过“理论考核+案例实操”确保新人掌握基本要求。（四）搭建智能监控与预警体系1.引入医保智能监管系统：对接医保部门平台，对诊疗、收费、用药等实时监控，设置“超量开药”“高频住院”等预警规则，异常情况自动推送整改。2.内部数据交叉核验：医保联合信息科，定期分析“住院天数与诊疗强度”“检查阳性率与收费占比”等数据，排查潜在违规线索。（五）常态化自查自纠与整改1.科室自查：各临床、医技、收费科室每月自查，重点检查：诊疗行为：是否存在“过度/无指征诊疗”；收费行为：是否存在“项目串换/分解收费”；病历文书：是否与实际诊疗、收费一致，有无“挂床/冒名”嫌疑。自查结果形成《科室医保合规报告》报领导小组备案。2.机构抽查与整改：医保部门每季度随机抽查30%的病历、处方，结合预警结果“即查即改”。对反复问题召开“合规分析会”，追溯漏洞、修订流程。（六）强化内外部协作联动1.内部协作：建立“临床-医保-财务-信息”四方沟通机制，每月召开联席会，通报违规案例、预警信息、结算疑问，协同解决跨部门问题（如“新诊疗项目编码申请”“特病认定流程优化”）。2.外部联动：主动对接属地医保局、卫健委，及时掌握监管重点与政策变化；邀请专家来院指导“合规诊疗”，提前规避政策执行风险。四、实施步骤（一）动员部署阶段（第1个月）成立领导小组，召开全员动员大会，解读方案目标与任务；各科室制定《医保合规责任清单》。（二）自查整改阶段（第2-3个月）各科室完成首轮自查，提交问题清单与整改计划；医保部门牵头抽查，督促整改落实，建立《医保违规台账》。（三）巩固提升阶段（第4个月起）修订完善医保管理制度，固化有效整改措施；每半年开展“医保合规回头看”，动态优化管理机制。五、保障措施（一）组织保障领导小组每月例会听取汇报，协调资源解决难点；科室主任为合规第一责任人，医保管理纳入科室绩效考核。（二）监督考核将“医保合规率”“整改完成率”纳入科室与个人绩效考核，与评优、绩效奖金挂钩；对违规情节严重者，按规定追责（约谈、扣罚绩效、暂停处方权等）。（三）宣传引导院内宣传栏、OA系统开设“医保合规专栏”，发布政策解读、案例警示；鼓励举报违规行为，对有效举报给予奖励，营造