医院文书资料管理办法

医院文书资料管理办法为规范医院文书资料管理工作，保障医疗业务、行政管理、科研教学等活动有序开展，维护医患双方合法权益，依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合本院实际，制定本办法。一、适用范围本办法适用于本院各临床、医技、行政、后勤等部门在医疗服务、行政管理、科研教学、基建维修、财务管理等活动中形成的纸质、电子载体文书资料（含诊疗记录、公文、科研档案、财务凭证、基建图纸等）的收集、整理、存储、借阅、销毁及安全保密管理。二、管理职责（一）行政部（档案管理部门）统筹全院文书资料管理工作，制定完善管理制度及操作流程；指导各科室开展资料收集、整理；负责全院文书资料的集中归档、存储保管及借阅审批；定期组织资料安全检查与质量评估；牵头开展资料鉴定及销毁工作。（二）各科室（部门）设专职/兼职资料员，负责本科室文书资料的日常收集、初步整理及移交；严格执行资料管理制度，确保资料完整性、准确性；配合行政部开展资料检查、借阅及销毁等工作；对本科室涉密资料履行直接管理责任。（三）信息科负责电子文书资料的技术支持，包括电子档案系统搭建、维护，数据备份与恢复，电子资料格式转换及安全防护（防病毒、防篡改）；协助行政部制定电子资料管理技术规范。三、文书资料分类结合医院工作特点，文书资料按内容及用途分为以下类别（各类别需建立独立管理台账）：（一）医疗文书资料含门急诊病历、住院病历（含电子病历）、检验/影像/病理报告、护理记录、医嘱单、手术记录等诊疗记录；医疗质量督查记录、不良事件报告、病案首页等统计分析资料。（二）行政文书资料涵盖医院发文、收文（含上级来文、外部函件）、会议记录（纪要）、工作计划与总结、规章制度、人事档案（员工履历、考核、培训记录）、宣传资料、后勤管理文件（设备采购合同、维保记录）等。（三）科研教学资料含科研项目申报书、研究记录、结题报告、学术论文（本院人员发表/参与）、教学计划、教案、学生实习记录、继续教育档案等。（四）财务文书资料涉及会计凭证、财务报表、预算报告、收费票据存根、医保结算资料、成本核算记录等（需符合《会计档案管理办法》要求）。（五）基建档案资料含基建项目立项文件、设计图纸（含电子图纸）、施工记录、竣工验收报告、工程变更签证、设备安装说明书等。四、收集与整理（一）收集要求1.及时性：医疗文书需在诊疗结束后24小时内（住院病历在患者出院后7个工作日内）收集；行政文书按发文/收文周期（月度、季度）定期收集；科研资料在项目阶段节点（立项、中期检查、结题）同步整理；财务资料按月度/年度结账后收集；基建资料在项目环节完成后即时收集。2.完整性：确保资料无缺失，如病历需包含首页、病程记录、检查报告、医嘱等全部组成部分；行政发文需附发文签、会签记录等附件。3.准确性：资料内容真实、准确，不得随意涂改（医疗文书按《病历书写规范》执行修改），签名、日期等关键信息完整清晰。（二）整理规范1.纸质资料：按“年度-科室-类别-序号”编号，使用统一档案盒/袋，粘贴规范标签（注明资料名称、编号、起止日期、保管期限）；破损资料需修复，字迹模糊的标注说明或复制留存。2.电子资料：建立电子档案目录（与纸质资料编号一一对应），文件格式统一为PDF（文本类）、JPG（图像类）、MP4（视频类）等，命名规则与纸质资料一致；电子资料需双份备份（本地服务器+异地存储），每季度校验数据完整性。五、存储与保管（一）纸质资料存储医院设专用档案室，划分医疗、行政、科研、财务、基建等存储区域，配置防火、防潮、防虫、防鼠、防盗设施（灭火器、除湿机、防虫药、监控设备），室内温湿度控制在14℃-24℃、相对湿度45%-60%。资料按编号顺序上架，档案架底层距地面不低于20厘米；档案室实行专人管理，非管理人员未经批准不得进入，管理人员每月检查存储状况并记录。（二）电子资料存储电子资料采用“本地服务器（RAID阵列冗余备份）+云备份”双重存储，每半年检测数据完整性、可用性，确保可恢复。六、借阅与使用（一）借阅流程1.院内人员借阅：填写《文书资料借阅申请表》（注明用途、资料名称/编号、期限），经科室/项目负责人及行政部审批后，到档案室办理手续。2.院外单位借阅（如司法、医保、科研协作单位）：出具单位介绍信及法律文书（如调取证据通知书），经医院分管领导审批后，由行政部指定专人陪同查阅（原则上不借出原件）。（二）使用要求1.借阅人妥善保管资料，不得折叠、涂改、标记、拆页，不得转借他人或带离规定区域（电子资料需在指定终端使用）。2.借阅期限一般不超过15个工作日，确需延期的提前2个工作日申请；归还时，档案室核对资料完整性后注销记录。3.因工作需要复制资料的，填写《资料复制申请表》，经审批后由档案室统一复制，复制件加盖“档案复制件”印章（与原件具有同等效力，法律规定除外）。七、销毁管理（一）销毁范围符合以下条件之一的资料可申请销毁：保管期限届满（按《医疗机构病历管理规定》《会计档案管理办法》执行，如门诊病历15年、住院病历30年、会计凭证30年等）；经鉴定无保存价值的重复资料、失效文件（如已废止的规章制度、错误初稿）；电子资料存储介质损坏且无法恢复，或因技术更新需淘汰的旧介质（如过期磁带、光盘）。（二）销毁流程1.鉴定：行政部牵头成立“资料鉴定小组”（医疗、行政、财务、法律专业人员组成），审核拟销毁资料，形成《资料销毁鉴定意见书》。2.审批：鉴定意见经医院办公会审议、分管领导审批，形成《资料销毁审批表》。3.实施：纸质资料由行政部组织销毁（碎纸机粉碎或委托专业机构焚烧），2名以上人员监销，填写《资料销毁记录表》（含时间、地点、方式、监销人、清单）；电子资料由信息科彻底删除（物理销毁或数据擦除）并记录过程。4.存档：《资料销毁鉴定意见书》《资料销毁审批表》《资料销毁记录表》存档保存不少于5年。八、安全与保密（一）涉密资料管理涉及国家秘密、商业秘密、患者隐私的资料（如医保数据、科研核心数据、患者个人信息），需标注密级（“秘密”“隐私”），实行专人、专机、专库管理；借阅、复制需经医院保密委员会审批，借阅人签订《保密承诺书》，电子涉密资料加密传输、存储。（二）人员管理接触文书资料的工作人员需接受保密培训，签订《资料安全保密责任书》；离职、调岗时，办理资料交接，退还借阅资料，注销系统权限，行政部核查经手资料。（三）应急管理信息科制定电子资料灾备预案，定期开展数据恢复演练；档案室制定火灾、水灾应急预案，配备防水袋、灭火器等应急物资。九、监督与考核（一）日常检查行政部每月抽查、每季度全面检查各科室资料管理情况（含收集及时性、整理规范性、存储安全性、借阅合规性），结果纳入科室绩效考核。（二）违规处理资料收集不及时、整理不规范的，责令限期整改，整改不力扣减绩效分；擅自借阅、复制、销毁资料，或泄露涉密信息的，给予通报批评、调离岗位等处分，情节严重的依法追责。（三）表彰奖励对资料管理表现突出的科室和个人（如资料完整率高、创新管理方法），给予表彰和绩效加分、评