医院检验科与临床沟通记录模板

医院检验科与临床沟通记录模板在现代医疗体系中，检验科与临床科室的高效沟通是保障诊疗质量、优化医疗流程的关键环节。检验数据的精准解读、异常结果的及时反馈、检验项目的合理选择，都依赖于双方持续、专业的信息交互。一份规范的沟通记录不仅能还原沟通过程、明确责任边界，更能为后续诊疗决策提供可追溯的依据。以下结合临床实践需求，设计兼具实用性与规范性的沟通记录模板及应用指引。一、沟通记录设计原则（一）准确性原则沟通内容需客观还原问题本质，避免主观推测或模糊表述。例如，描述检验结果异常时，需明确指标名称、参考范围、实测值及异常类型（如“血小板计数（PLT）参考值125-350×10⁹/L，本次结果28×10⁹/L，标本外观可见微小凝块”），而非笼统表述“血小板结果异常”。（二）时效性原则沟通记录应在沟通结束后1小时内完成整理，确保关键信息（如危急值报告时间、标本采集要求变更时间）与实际沟通时间一致，避免因时间延误导致信息偏差。（三）针对性原则根据沟通场景分类记录（如“检验结果异常沟通”“危急值报告”“检验项目咨询”等），聚焦核心问题，避免冗余信息。例如，临床咨询“降钙素原（PCT）检测时效性”时，记录需明确临床疑问点、检验科回应的检测流程时长及影响因素（如“标本采集后2小时内上机，报告时间约3小时，若遇仪器维护需延迟1-2小时”）。（四）可追溯性原则记录需包含沟通双方的姓名、职称（或岗位）、沟通方式（面对面、电话、院内系统留言等），确保后续追溯时能明确责任主体与沟通场景。二、分场景沟通记录模板（一）检验结果异常沟通记录沟通时间临床沟通对象检验沟通对象沟通内容沟通结论记录人------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX内科张医师（住院部）检验科李技师（临检组）**问题描述**：患者XXX（床号XX）血常规结果中PLT28×10⁹/L，标本接收时发现管盖松动，疑似采集后未及时混匀导致凝块。

**检验科回应**：建议重新采集标本（需使用枸橼酸钠抗凝管，采集后立即颠倒混匀8次），并同步送检血涂片镜检以排除血小板聚集干扰。

**临床反馈**：已通知护士重新采样，预计30分钟后送检。1.检验科确认标本质量问题导致PLT假性降低；

2.临床将按要求重新采集标本，检验科优先处理复检。王XX（检验科）（二）危急值报告沟通记录沟通时间临床接收人检验报告人危急值信息临床处置反馈记录人--------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX急诊科刘医师检验科陈医师（生化组）**项目**：血钾（K⁺）；**结果**：6.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L）；**患者信息**：XXX，男，65岁，诊断“急性肾损伤”。

**检验备注**：标本无溶血，已复查确认结果。临床反馈：已启动高钾血症处理流程（10%葡萄糖酸钙静推、胰岛素+葡萄糖输注），30分钟后复查血钾。陈XX（检验科）（三）检验项目咨询沟通记录沟通时间临床咨询人检验答疑人咨询内容答疑内容记录人--------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX儿科赵医师检验科王主任（分子组）咨询“儿童EB病毒DNA定量检测”的送检要求（如标本类型、采集量、保存条件）。1.标本类型：EDTA抗凝全血2ml；

2.采集后需4℃保存，24小时内送检；

3.若无法及时送检，可-20℃冻存（冻存后避免反复冻融）。

补充说明：检测周期为收到标本后2个工作日，加急需提前申请。赵XX（儿科）（四）检验流程优化沟通记录沟通时间临床代表检验代表优化需求检验科方案实施时间记录人----------------------------------------------------------------------2023-XX-XXXX:XX外科护士长李XX检验科质控组长张XX临床反馈“早晨8点前采集的标本，部分项目（如皮质醇）报告延迟至下午”，希望缩短周转时间。1.调整皮质醇检测批次：将早晨7:30前接收的标本单独设为“急诊批次”，8:00上机检测；

2.检验科与护理部同步标本采集时间要求（皮质醇需空腹8点前采集）。2023-XX-XX起张XX（检验科）三、使用注意事项（一）即时性与完整性沟通结束后需立即填写记录，确保时间、人员、问题描述、结论等要素完整。若为电话沟通，需在记录中注明“电话沟通，通话时长XX分钟”，必要时可备注沟通时的关键语气（如“临床方强调需紧急处理”）。（二）隐私保护原则涉及患者隐私信息（如姓名、床号、诊断）时，需严格遵循《医疗机构病历管理规定》，记录中仅保留必要的识别信息，且不得通过非加密渠道传输沟通记录。（三）闭环管理沟通结论需明确“待办事项”与“责任主体”，例如“临床于24小时内反馈患者重新采样后的PLT结果”“检验科3个工作日内完成仪器校准并反馈临床”。后续需跟踪待办事项的完成情况，可在记录下方增设“跟踪记录”栏（如“2023-XX-XX10:00临床反馈新PLT结果为156×10⁹/L，与复检血涂片结果一致”）。（四）持续优化每季度汇总沟通记录，分析高频问题（如“标本采集错误”“检验项目认知偏差”），针对性优化沟通流程或培训内容。例如，若“血气分析标本采集不符合要求”的沟通占比超30%，可联合护理部开展专项培训，并更新《标本采集手册》。四、沟通机制的延伸价值一份规范的沟通记录不仅是“问题解决的凭证”，更是科室间协同改进的“数据来源”。通过分析记录中的高频问题，检验科可优化检验前质量控制（如设计更清晰的标本采集指引），临床科室可针对性提升医护人员的检验知识储备。例如，某院通过梳理“微生物培养标本污染”的沟通记录，发现60%的污染源于采集时未严格无菌操作，遂联合感控科开展“无菌采集工作坊”，使污染率下降40%。检验科与临