医院危重病人护理规范手册

医院危重病人护理规范手册一、手册引言危重病人护理是医疗救治的核心环节，其质量直接关乎患者生命安全与预后。本手册整合循证护理实践与临床经验，为护理人员提供系统、规范的危重病人护理指引，助力提升护理专业性、安全性与人文性，为患者救治与康复筑牢护理防线。二、危重病人护理评估体系（一）入院快速评估接诊危重患者时，需以“ABCDE”评估法为核心，3-5分钟内完成关键体征与风险识别：气道（Airway）：观察有无舌后坠、分泌物堵塞等，评估气道通畅性，必要时立即开放气道（如仰头抬颌法、置入口咽通气道）。呼吸（Breathing）：监测呼吸频率、节律、氧饱和度，观察胸廓起伏与呼吸做功（如三凹征），判断通气与氧合状态，及时启动氧疗或机械通气准备。循环（Circulation）：评估心率、血压、末梢循环（如肢端温度、毛细血管再充盈时间），快速判断休克类型，优先建立至少2条外周静脉通路。残疾（Disability）：通过格拉斯哥昏迷量表（GCS）评估意识水平，检查瞳孔大小、对光反射，初步判断神经系统损伤程度。暴露（Exposure）：充分暴露患者（注意保暖），快速排查创伤、出血等体征，识别潜在病因（如急性心梗、肺栓塞等）。（二）动态病情监测建立“持续性、多维度”监测机制，确保病情变化被及时捕捉：生命体征监测：每15-30分钟记录心率、血压、呼吸、体温、氧饱和度，有创监测时关注波形与数值动态变化。器官功能监测：肾功能：记录每小时尿量，监测肌酐、尿素氮变化；肝功能：观察胆红素、转氨酶水平，警惕肝衰竭；凝血功能：监测血小板、D-二聚体，预防DIC或出血风险。疼痛与舒适度评估：对清醒患者采用数字评分法（NRS）评估疼痛，意识障碍者通过非语言信号判断不适，及时调整镇静镇痛方案。三、急救护理核心流程（一）气道与呼吸管理气道维护：每2小时（或按需）吸痰，吸痰前给予100%氧支持，吸痰管选择小于气管导管内径1/2，单次吸痰时间≤15秒，防止黏膜损伤与低氧血症。机械通气护理：每日评估脱机指征（如自主呼吸试验SBT），监测潮气量、气道压、呼气末二氧化碳（ETCO₂），做好呼吸机相关性肺炎（VAP）预防（如抬高床头30°-45°、声门下吸引、口腔护理）。（二）循环支持与液体管理静脉通路管理：优先选择大口径外周静脉或深静脉置管，每24小时评估通路必要性，严格执行无菌操作，警惕导管相关血流感染（CRBSI）。液体复苏：遵循“先晶后胶、先盐后糖”原则，根据休克类型调整补液速度（如感染性休克初始1小时内输注30ml/kg晶体液），动态监测中心静脉压（CVP）指导补液。（三）多器官功能支持肾功能保护：当尿量<0.5ml/(kg·h)时，排查可逆因素，必要时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），记录超滤量与置换液成分。胃肠功能维护：肠鸣音消失或腹胀时，暂停肠内营养并予胃肠减压，使用胃动力药物，监测胃残余量（GRV），预防误吸与应激性溃疡。四、基础护理精细化实施（一）体位与活动管理休克体位：头、躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°，增加回心血量；昏迷患者体位：床头抬高30°，头偏向一侧，每2小时翻身拍背（使用减压床垫），预防坠积性肺炎与压疮；机械通气患者：每日评估镇静深度，在镇静间歇期尝试床上被动活动，预防深静脉血栓（DVT）。（二）管路护理规范气管导管：每班检查气囊压力（维持25-30cmH₂O），标记导管外露长度，防止移位或脱出；深静脉导管：禁止经导管采血或输注高渗溶液，输液结束后用肝素盐水正压封管；导尿管：保持尿袋低于膀胱水平，每周更换尿袋，根据病情尽早拔除，预防导管相关尿路感染（CAUTI）。（三）皮肤与黏膜护理压疮预防：使用Braden量表评估压疮风险，高风险患者每2小时翻身，骨隆突处贴减压敷料，保持皮肤清洁干燥；口腔护理：昏迷患者每6小时行口腔擦洗（使用氯己定溶液），机械通气患者每日评估口腔真菌感染，及时予抗真菌治疗。五、专科护理精准化实践（一）重症感染患者护理感染源控制：配合医生尽早留取标本送检，严格执行接触隔离，每日评估抗生素使用疗效（体温、白细胞变化）；体温管理：高热患者予物理降温或药物降温，降温后30分钟复测体温，警惕寒战与虚脱。（二）创伤患者护理伤口管理：污染伤口每8小时换药，观察渗血、红肿，记录引流量与性状（如鲜红色血性液提示活动性出血）；骨折固定：妥善固定骨折部位，观察肢端血运、感觉、运动，警惕骨筋膜室综合征（如剧痛、肿胀、感觉减退）。（三）急性心梗患者护理镇痛与镇静：遵医嘱予吗啡或硝酸酯类药物，缓解胸痛；再灌注护理：溶栓患者每15分钟监测心率、心律，观察皮肤黏膜出血；介入术后沙袋压迫穿刺点6小时，患肢制动24小时，监测足背动脉搏动。六、心理与社会支持策略（一）患者心理干预清醒患者：采用“告知-解释-安抚”三步法，用通俗语言说明治疗目的，减少环境与仪器带来的恐惧；意识障碍患者：通过触摸、呼唤姓名、播放熟悉音乐等方式刺激感官，维持家属语音陪伴。（二）家属支持体系病情沟通：每日固定时间与家属沟通，用可视化工具解释病情，避免专业术语造成误解；决策支持：提供多学科意见，尊重家属知情权与选择权。七、安全管理与风险防控（一）环境与设备安全病房管理：保持地面干燥，通道无障碍物，床栏处于抬起状态；仪器维护：除颤仪、呼吸机等设备每日开机自检，备用电池充电，确保紧急时正常启动。（二）用药安全高警示药物：如升压药、抗凝药单独存放，双人核对剂量与泵速，使用专用输液通路；药物监测：使用胺碘酮、万古霉素等药物时，定期监测血药浓度，观察不良反应。（三）并发症预防深静脉血栓（DVT）：无抗凝禁忌者予低分子肝素皮下注射，清醒患者指导踝泵运动，使用间歇充气加压装置（IPC）；消化道出血：监测胃管引流液、大便颜色，定期复查血红蛋白，必要时予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入。八、护理记录与交接班规范（一）护理记录要求客观性：记录“所见所闻所做”，如“患者诉胸痛，予硝酸甘油含服后10分钟疼痛缓解”，避免主观判断；时效性：抢救后6小时内完成记录，特殊事件立即记录，注明时间、原因、处理措施与效果。（二）交接班要点床头交接：重点交接“五定”内容——管道（数量、位置、通畅性）、皮肤（压疮风险、破损情况）、治疗（输液速度、特殊用药）、仪器（参数设置、报警状态）、心理（患者情绪、家属诉求）；高风险患者交接：新入重症、术后24小时、病情突变患者，需详细交接“SBAR”信息（现状：生命体征；背景：诊断与治疗；评估：潜在风险；建议：后续观察重点）。九、应急与团队协作机制（一）应急预案演练定期演练：每季度开展“心跳骤停”“大出血”等应急预案演练，记录响应时间，优化流程；复盘改进：演练后分析“时间节点延误”“沟通不畅”等问题，制定改进措施。（二）多学科协作MDT护理会诊：当患者出现复杂问题（如压疮合并营养不良），联合营养师、康复师、药师共同制定方案；医护一体化：每日参与医生查房，共同评估病情，确保治疗与护理同步。十、质量监控与持续改进（一）护理质量指标监测结果性指标：压疮发生率、VAP发生率、CRBSI发生率、抢救成功率；过程性指标：镇静评估执行率、深静脉血栓预防措施落实率、护理记录完整率。（二）持续改进机制不良事件分析：每月召开护