2025年开展集中整治医德医风有关问题自查自纠台账

2025年开展集中整治医德医风有关问题自查自纠台账一、服务规范与态度问题1.自查项目：门诊服务态度具体问题：1月15日上午10时，门诊导诊台护士张某在患者王某某（72岁）询问CT检查室位置时，未主动引导，回应“看墙上的指示牌”，语气生硬；1月20日，内科诊室医生李某在患者陈述病情时多次打断，称“说重点，别啰嗦”，导致患者情绪紧张。责任科室/人：门诊部（主任：陈某某）、导诊组（组长：张某）、内科（主任：李某）整改措施：①2月1日前组织全体门诊医护人员开展“医患沟通技巧”专题培训（邀请心理学专家授课）；②设立“服务态度监督岗”（每日由门诊部副主任轮值），2月5日前安装门诊服务评价电子屏（支持实时评分及意见反馈）；③对张某、李某进行一对一谈话提醒（2月3日前完成），并纳入季度绩效考核扣分项。整改时限：2025年2月底前整改进度：1月28日完成培训方案制定，2月1日开展首轮培训（参与率98%）；2月5日电子屏安装调试完毕，监督岗已启动；张某、李某谈话记录存档（2月3日）。佐证材料：培训签到表及课件、电子屏安装验收单、谈话记录、1月门诊投诉登记台账（含患者录音截图）。2.自查项目：住院部护理服务具体问题：1月18日夜间，外科病房护士赵某未按规定每2小时巡视术后患者刘某某（65岁），实际间隔3.5小时，且未主动询问患者需求；1月22日，产科护士孙某在为产妇更换床单时，未遮挡隐私部位，导致患者家属投诉。责任科室/人：护理部（主任：吴某某）、外科护理组（组长：周某某）、产科护理组（组长：郑某某）整改措施：①修订《住院患者护理巡视制度》（2月10日前完成），明确“一级护理患者每小时巡视、二级护理每2小时巡视”的具体执行标准及记录要求；②2月15日前为所有病房配备隐私帘（共40间），并开展“隐私保护规范”培训（覆盖全体护士）；③对赵某、孙某进行护理操作流程再考核（2月20日前），考核不通过者暂停独立值班。整改时限：2025年2月底前整改进度：2月8日完成制度修订（经院务会审议通过）；2月12日隐私帘安装完毕（验收合格）；2月16日开展隐私保护培训（参与率100%）；赵某、孙某考核成绩分别为85分、90分（2月18日）。佐证材料：制度修订文件、隐私帘采购合同及验收单、培训记录、考核试卷及成绩表、1月护理巡视记录抽查表（显示赵某漏记2次）。二、廉洁行医与职业操守问题1.自查项目：药品/设备采购及诊疗过程中的利益关联具体问题：1月10日，药剂科主任钱某某在某药企推广会上收受价值1200元的购物卡（已退回）；1月17日，骨科医生孙某某在患者李某某（58岁）关节置换手术中，推荐使用某品牌人工关节（未在医院采购目录内），暗示“效果更好”，经核查该品牌与孙某某存在学术合作关系（企业曾资助其参加国际会议）。责任科室/人：药剂科（主任：钱某某）、骨科（主任：郭某某）、纪检监察室（主任：黄某某）整改措施：①2月5日前修订《医药代表接待管理办法》，明确“接待需2名以上工作人员在场、禁止收受任何礼品”（原制度未细化）；②2月10日前对全院医生开展“诊疗项目推荐合规性”培训（重点强调“非医院采购目录产品不得推荐”）；③对钱某某、孙某某进行党纪处分（2月15日前），钱某某党内警告，孙某某全院通报批评并扣除3个月绩效；④2月20日前在医院官网公示《医务人员廉洁从业承诺书》（全体职工重新签署）。整改时限：2025年2月底前整改进度：2月3日完成《医药代表接待管理办法》修订（院务会通过）；2月12日开展合规性培训（参与率95%）；2月15日钱某某、孙某某处分文件下发；2月18日官网公示承诺书（签署率100%）。佐证材料：购物卡退回凭证、孙某某与企业合作协议复印件、制度修订文件、培训签到表、处分决定书、承诺书签署汇总表。三、诊疗行为规范性问题1.自查项目：检查/用药合理性具体问题：1月5日1月20日抽查50份门诊病历，发现呼吸科医生周某某为12例普通感冒患者开具胸部CT检查（其中8例无明确指征）；儿科医生吴某某为3例病毒性肠炎患儿开具头孢类抗生素（无细菌感染证据）。责任科室/人：医务科（主任：马某某）、呼吸科（主任：朱某某）、儿科（主任：林某某）整改措施：①2月1日前更新《常见疾病诊疗指南》（电子版嵌入医生工作站，开具检查/用药时自动弹出提示）；②2月5日前成立“不合理诊疗专项督查组”（由医务科、质控科、药学部组成），每月抽查100份病历（重点检查呼吸科、儿科）；③对周某某、吴某某进行处方点评约谈（2月7日前），并在2月科室例会上通报问题；④3月起，将“不合理检查/用药占比”纳入科室绩效（超标部分每例扣减科室绩效500元）。整改时限：2025年2月底前（制度及组织建设）、长期执行（督查及考核）整改进度：2月1日完成指南更新（医生工作站嵌入测试通过）；2月5日督查组成立（成员名单备案）；2月7日周某某、吴某某约谈记录存档；2月10日科室例会通报材料留存。佐证材料：病历抽查统计表（附具体病历号及问题描述）、指南更新说明、督查组成立文件、约谈记录、科室例会记录。四、患者权益保障问题1.自查项目：费用告知与隐私保护具体问题：1月9日，住院患者赵某某（45岁）反映住院清单中“一次性耗材”费用未提前告知（金额860元）；1月14日，信息科系统日志显示，放射科医生王某某查询非诊疗相关患者影像资料（其朋友母亲的检查结果）。责任科室/人：医保办（主任：董某某）、信息科（主任：谢某某）、放射科（主任：韩某某）整改措施：①2月1日前修订《住院费用知情同意书》（增加“单项费用超500元需患者或家属签字确认”条款）；②2月5日前对信息系统权限进行分级管理（放射科医生仅能查询本科室患者资料），并开展“患者隐私保护”培训（覆盖全体医务人员）；③对王某某进行系统权限限制（2月8日前取消其非授权查询功能），并扣除1个月绩效；④2月10日前在病房公示《费用查询及投诉流程》（张贴二维码，扫描可查看实时费用明细）。整改时限：2025年2月底前整改进度：2月1日完成《住院费用知情同意书》修订（样本已下发各病房）；