2025年医保基金管理突出问题自查自纠报告及整改措施

2025年医保基金管理突出问题自查自纠报告及整改措施2025年1月至3月，我单位按照国家及省市医保部门关于开展医保基金管理突出问题自查自纠的工作要求，成立由分管领导牵头、基金监管科为主体、财务科及信息中心协同的专项工作组，通过数据筛查、现场核查、病历抽查、参保人访谈等方式，对2024年度医保基金使用及管理情况开展全面自查。本次自查覆盖辖区内126家定点医疗机构（含3家三级医院、15家二级医院、108家基层医疗机构）、89家零售药店，抽取住院病历3200份、门诊处方5800张、药店销售记录4100条，访谈参保患者及家属260人次，调阅医保经办系统业务数据28万条，发现以下突出问题并制定整改措施如下：一、突出问题（一）定点医疗机构存在过度诊疗行为。部分二级及基层医疗机构为提升收入，存在不合理检查、重复用药现象。如某县人民医院（二级甲等）2024年10月至12月心内科住院患者中，120例冠心病患者在住院期间重复开具心肌酶谱检测（间隔小于72小时），其中85例检测结果无动态变化，不符合《冠心病诊疗指南》关于“心肌酶谱检测间隔应≥72小时”的要求，涉及医保基金支出11.2万元；某社区卫生服务中心2024年第三季度为32例高血压患者开具与病情无关的肿瘤标志物检测，涉及费用1.8万元。（二）零售药店存在串换项目违规行为。3家零售药店通过“换码销售”方式，将非医保目录的保健品、化妆品录入为中药饮片、中成药等医保目录内项目。经核查，某连锁药店A门店2024年5月至12月累计将32笔保健品（如维生素E软胶囊、蛋白粉）销售记录篡改为“黄芪颗粒”“六味地黄丸”，涉及违规金额2.1万元；某单体药店B在2024年11月至12月将5笔化妆品（面膜、护手霜）以“医用冷敷贴”名义上传医保系统，涉及金额0.8万元。（三）部分机构存在虚构服务套取基金问题。1家社区卫生服务中心通过虚开家庭医生签约服务记录套取基金。2024年11月至12月，该机构在未实际提供履约服务的情况下，为86名参保人（主要为65岁以上老年人）虚开“健康档案更新、血压监测”等服务记录，按每人每月10元标准申报医保家庭医生签约服务费，累计违规获取基金8.6万元。（四）医保经办审核存在疏漏。经办机构对定点医疗机构申报的特殊治疗项目、高值耗材费用审核不够严格。2024年第三季度，某三级医院申报38例人工关节置换术费用时，将国产普通型人工髋关节（医保支付价1.2万元/个）虚报为进口陶瓷型（支付价3.5万元/个），经办机构未严格核对手术记录及耗材编码，导致多支付医保基金15.6万元；另发现某二级医院2024年12月申报的25例血液透析治疗中，12例实际透析次数与申报次数不符（少做12次），经办机构未通过信息系统比对患者就诊打卡记录，多支付基金3.2万元。（五）内部管理存在漏洞。部分岗位权责不清，信息系统权限设置不合理。某县医保局信息系统中，3名工作人员同时拥有“数据修改”和“审核确认”权限，2024年12月发现1名工作人员违规修改参保人缴费状态（将“断缴”改为“正常”），导致1名已断缴的参保人享受住院报销待遇，涉及基金支出4.7万元；另1家区医保经办中心未按规定对医保基金银行账户进行月度对账，2024年11月因银行系统故障导致1笔5万元的保费收入未及时入账，3日后才通过突击检查发现，存在资金安全隐患。二、整改措施（一）针对过度诊疗问题。一是组织临床医学专家、医保审核专家修订《医保支付临床路径参考标准》，明确20个常见病种的检查项目、用药范围及频次要求，2025年4月底前完成并下发执行；二是对涉及违规的某县人民医院、社区卫生服务中心，分别扣减2025年第一季度医保质量保证金5%（约18万元、2万元），追回违规基金13万元（11.2+1.8），并在行业内通报批评；三是开展医疗机构医务人员医保政策培训，2025年5月前完成辖区内所有临床医生轮训，重点讲解合理诊疗规范及违规处罚案例。（二）针对零售药店串换项目问题。一是对涉事的3家药店，立即暂停医保结算资格（A门店暂停6个月、B药店暂停3个月），追回违规资金2.9万元（2.1+0.8），并将其纳入“重点监管名单”，2025年每季度至少开展1次现场检查；二是联合市场监管部门对辖区内零售药店开展“医保药品与非医保商品分区管理”专项检查，要求非医保商品单独设区、单独收银，2025年4月底前完成全覆盖检查并整改到位；三是升级药店医保结算系统，增加“药品编码与商品实物扫码比对”功能，2025年6月底前完成系统改造，确保扫码销售与上传信息一致。（三）针对虚构服务问题。一是与涉事社区卫生服务中心解除医保服务协议，追回违规基金8.6万元，将该机构及其法定代表人纳入医保领域失信联合惩戒名单，限制其3年内再次申请医保定点；二是在全区开展家庭医生签约服务“履约核查”专项行动，2025年4月至6月通过电话回访、上门抽查（抽查比例不低于30%）核实服务真实性，对发现的虚假签约行为“零容忍”，一律终止协议并追究责任；三是优化家庭医生签约服务费支付方式，由“按人头预付”调整为“按履约进度支付”，2025年第二季度起执行，未提供服务或服务不达标部分不予支付。（四）针对经办审核疏漏问题。一是完善智能审核系统规则库，新增“高值耗材编码与手术类型关联校验”“透析次数与就诊打卡记录比对”等审核规则，2025年4月底前完成系统升级，确保申报数据与实际诊疗行为一致；二是对多支付的15.6万元、3.2万元基金，已向涉事医院下发《医保基金追回通知书》，要求2025年4月30日前全额退回；三是开展经办人员业务培训，2025年5月组织全体审核岗位人员参加“医保基金审核实务”专题培训，重点强化对特殊项目、高值耗材的审核要点，培训后进行考核，未达标人员暂停审核权限直至补考通过。（五）针对内部管理漏洞问题。一是立即调整信息系统权限设置，实行“操作与审核分离”，数据修改需经2名不同权限人员逐级审批，2025年4月10日前完成系统权限重构；二是对违规修改参保人缴费状态的工作人员给予记过处分，扣发2025年第一季度绩效奖金，并调离原岗位；三是建立医保基金银行账户“双对账”制度，每月5日前由财务科、基金监管科分别与银行对账，对账结果经分管领导签字确认，2025年4月起执行；四是安装医保信息系统操作日志审计功能，对数据修改、权限变更等关键操作全程留痕，日志保存期限延长至10年，2025年6月底前完成系统部署。下一步将持续巩固自查整改成果，建立“月度数据监测+季度交叉检查+年度全面评估”的常态化监管机制，运用大数据分