2025年医院集中整治医德医风自查自纠表

2025年医院集中整治医德医风自查自纠表一、职业操守自查1.诊疗行为规范：检查是否存在违反临床诊疗指南开具不必要检查、治疗或药品的情况（如心内科是否存在对稳定型心绞痛患者常规开具冠脉CTA以外的高费用影像学检查）；是否存在为完成绩效指标分解处方、拆分检查的现象（如儿科是否将血常规、C反应蛋白等可合并检测的项目分开发单）；是否严格执行抗生素分级使用制度（如急诊科是否存在非限制级抗生素超疗程使用未及时调整的病例）。存在问题：呼吸科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，住院14天持续使用三代头孢（超指南推荐疗程710天）；骨科2例腰椎间盘突出症患者，入院后48小时内开具骨密度、肿瘤标志物等非必需检查。整改措施：医务科联合质控办于5月30日前梳理各科室常见疾病诊疗项目负面清单，组织全体医师培训并签署承诺书；6月起每月抽取50份病历，重点核查检查检验项目与诊断符合率，结果与科室绩效挂钩。责任主体：医务科、各临床科室主任；完成时限：2025年6月。2.患者权益保护：核查是否严格执行知情同意制度（如外科手术是否详细告知替代治疗方案及风险）；是否存在泄露患者隐私行为（如医护人员在公共区域讨论患者病情、将病历信息拍照外传）；是否尊重患者宗教信仰或文化习俗（如产科是否存在未询问少数民族患者饮食禁忌直接安排餐食的情况）。存在问题：皮肤科1名实习医生在教学查房时未遮挡患者面部拍摄皮损照片用于科室群讨论；妇产科2例剖宫产手术患者，知情同意书仅标注“手术风险”未具体说明“术中可能输血”。整改措施：5月开展“患者隐私保护”专题培训，修订知情同意书模板，增加“特殊风险项”勾选栏；信息科6月前完成电子病历系统权限分级管理，限制非经管医师调阅患者信息；纪检监察室每月抽查20份知情同意书及监控录像，违规行为纳入个人医德档案。责任主体：医患办、纪检监察室、信息科；完成时限：2025年6月。二、服务规范自查1.服务态度与效率：检查门诊叫号系统是否存在“过号重排”引发患者不满（如口腔科上午10点后过号患者需重新取号等待1小时以上）；窗口人员（收费、药房）是否存在“话少、脸冷、推诿”现象（如收费处未主动告知医保报销比例，患者多次询问后态度不耐烦）；急诊“绿色通道”是否畅通（如脑卒中患者从分诊到CT检查超过30分钟）。存在问题：消化内科门诊3月投诉记录显示，2名医师因门诊量过大，对患者提问回答简短，患者反映“没听明白就被叫下一位”；药房3次出现发药时未核对患者姓名，导致2例药品错发（已追回）。整改措施：门诊部5月调整门诊号源分配，高峰时段（上午911点）增加消化内科、口腔科诊室；6月起推行“服务明星”评选，每月随机抽取50名患者电话回访，满意度低于90%的个人扣减当月绩效；药剂科5月20日前完成发药“四核对”（姓名、药品、剂量、用法）流程强化培训，安装发药语音提醒装置。责任主体：门诊部、药剂科、护理部；完成时限：2025年6月。2.就诊流程优化：核查检查检验报告取阅是否便捷（如放射科胶片打印设备故障未及时维修，患者需到人工窗口领取）；跨科室会诊是否存在“踢皮球”（如呼吸科患者合并糖尿病，请求内分泌科会诊后3小时未到场）；住院患者检查是否存在“多头跑”（如同一患者需分别到门诊楼、住院部做B超和心电图）。存在问题：3月统计显示，超声科因设备调配问题，住院患者检查平均等待时间2.5小时（目标≤1.5小时）；神经外科1例昏迷患者需做CT和磁共振，因检查科室分属不同楼层，转运耗时40分钟（含等待电梯时间）。整改措施：设备科5月10日前完成超声科设备维护及排班优化，住院患者检查优先预约；6月起推行“患者检查转运一站式服务”，由护工队统一负责急危患者检查接送，配备便携式急救设备；医务科制定《多学科会诊管理办法》，规定普通会诊≤2小时到场，急会诊≤30分钟，未按时到场的扣减科室质量分。责任主体：设备科、后勤保障部、医务科；完成时限：2025年6月。三、廉洁行医自查1.物资采购与使用：检查药品、耗材、设备采购是否严格执行“阳光采购”（如某品牌骨科耗材中标价高于省级平台3%）；是否存在“带金销售”线索（如某医药代表3月频繁出入骨科病房）；科室领用量与实际使用量是否匹配（如心内科支架3月领用200枚，手术记录显示使用185枚，盘库短缺15枚）。存在问题：经调取监控及财务记录，发现骨科1名医师3月收受某器械公司赠送的购物卡（已退还）；中药房3月采购的某品牌中药颗粒，实际入库数量比订单少10盒（供应商称运输损耗，未提供证明）。整改措施：纪检监察室联合审计科5月对近1年药品耗材采购数据开展专项审计，重点核查“量价不符”“异常领退”情况；6月起推行医药代表“备案接待登记”制度，非工作时间禁止进入诊疗区域；设备科与供应商签订补充协议，明确运输损耗需提供第三方证明，否则由供应商承担损失。责任主体：纪检监察室、审计科、设备科；完成时限：2025年7月。2.诊疗活动中的廉洁风险：核查是否存在“开单提成”（如放射科给门诊医师返检查费）；是否在诊疗中推荐指定药店购药（如皮肤科医师让患者到院外某药店购买自费药膏）；是否接受患者礼品、宴请（如产科医师收受产妇家属红包2000元）。存在问题：3月患者举报显示，眼科1名医师在诊室内向患者推荐院外视光中心验配角膜塑形镜，并称“院内没有更好的品牌”；经谈话核实，该医师与视光中心存在合作分成。整改措施：5月开展“廉洁从医”警示教育会，组织全体医务人员签署《拒绝商业贿赂承诺书》；6月起在门诊大厅、病房张贴举报二维码，24小时受理线索；对涉事医师给予记过处分，扣除3个月绩效，取消当年评优资格。责任主体：纪检监察室、各科室党支部；完成时限：2025年5月（警示教育）、2025年6月（长效机制）。四、医患沟通自查1.沟通机制落实：检查是否执行“首诉负责制”（如患者投诉护士扎针不准，护士推说“找医生”）；是否定期召开医患座谈会（如儿科2025年14月未组织患者家属沟通会）；是否通过满意度调查收集意见（如3月门诊满意度问卷回收率仅45%，未覆盖老年患者）。存在问题：3月住院患者满意度调查显示，60岁以上患者对“费用清单解读”满意度仅68%（全院平均85%）；1例术后患者因疼痛管理不到位投诉，主管医师未在24小时内主动回访。整改措施：5月起在各病房设置“老年患者服务岗”，由护士专门指导费用清单查询及医保政策解答；6月修订满意度调查方式，增加人工访谈（针对70岁以上患者），回收率目标提升至60%；医患办制定《投诉处理时限表》，规定一般投诉24小时内反馈，复杂投诉3个工作日内提出解决方案。责任主体：医患办、护理部、各临床科室；完成时限：2025年6月。2.投诉处理效能：核查投诉记录是否完整（如1例“护士态度差”投诉仅记录“已处理”，无具体解决措施）；重复投诉率是否超标（如急诊科3月重复投诉2例，占总投诉量20%）；投诉解决是否“重息诉、轻整改”（如患者投诉检查报告出具慢，仅延长取报告时间，未优化检查流程）。存在问题：1例“CT检查等待时间长”投诉，原因为设备故障，但未向患者说明，导致患者二次投诉；3月儿科因“退热药物发放不及时”被投诉2次，未分析根本原因（护士站到药房距离远，取药耗时15分钟）。整改措施：5月起使用电子投诉管理系统，要求记录“投诉内容调查过程处理措施患者反馈”全流程；6月对急诊科、儿科开展“投诉根源分析”专项会，针对CT检查等待问题，增设1台备用设备（7月到位）；针对取药耗时问题，在儿科护士站设置“急救药品专用柜”，预存常用退热药物。责任主体：医患办、设备科、药剂科；完成时限：2025年7月（设备到位）、2025年6月（制度完善）。五、管理制度自查1.制度完善性：检查医德医风相关制度是否覆盖新兴领域（如互联网诊疗是否有“线上问诊规范”）；是否根据政策更新修订（如2024年国家卫健委《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》发布后，院方制度是否新增“禁止利用职务之便直播患者病例”条款）；是否明确奖惩标准（如“收受红包”仅规定“批评教育”，未明确“记过、降职”等具体处分）。存在问题：医院《医德医风考核办法》（2020年版）未包含互联网诊疗相关规范；对“服务态度差”的处罚仅写“提醒谈话”，无量化标准（如被投诉3次以上如何处理）。整改措施：医务科5月30日前修订《互联网诊疗管理办法》，明确线上问诊“首问负责、隐私保护、合理诊疗”三项要求；6月完成《医德医风考核细则》更新，增加“投诉累计3次扣1分/次，年度总分＜80分取消评优；≥10次暂停执业3个月”等条款。责任主体：医务科、纪检监察室；完成时限：2025年6月。2.监督考核有效性：核查医德医风考核是否与职称晋升、评优评先挂钩（如2024年某医师因服务投诉被扣分，但仍获评“先进工作者”）；是否定期开展专项督查（如2025年14月仅开展1次医德医风检查）；是否建立个人医德档案（如部分新入职护士档案中无2025年13月考核记录）。存在问题：2024年度考核中，3名医师存在“开大处方”问题（经质控检查确认），但未影响其职称晋升；人