医院传染病疫情和突发公共卫生事件登记报告管理制度

医院传染病疫情和突发公共卫生事件登记报告管理制度第一章总则1.1立法与政策依据本制度以《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《国家突发公共卫生事件应急预案》《信息安全等级保护管理办法》《个人信息保护法》等上位法为刚性依据，同步对接《WS/T5472017医院感染管理信息系统基本功能规范》《GB/T222392019信息安全技术网络安全等级保护基本要求》等行业标准，确保每一条款均可溯源、可追责。1.2适用范围覆盖××市××医院（以下简称“本院”）所有院区、社区门诊部、互联网医院、医联体成员单位及外派医疗队；适用于法定传染病、国家卫健委动态发布的重点监测传染病、Ⅳ级及以上突发公共卫生事件、医院感染聚集事件、不明原因疾病、生物恐怖袭击、职业中毒、核与辐射损伤等八类事件。1.3管理目标实现“首诊医生3分钟完成初判、感控科10分钟完成复核、市疾控中心15分钟完成网络直报、应急指挥部30分钟完成响应”的“3101530”时效目标；确保报告率100%、及时率100%、完整率100%、准确率≥99%、漏报率＜0.1‰；全年零瞒报、零迟报、零错报。第二章组织体系与职责2.1应急管理委员会由院长任主任，分管医疗、护理、信息、后勤副院长任副主任，医务部、护理部、感控科、公共卫生科、信息科、检验科、放射科、药剂科、后勤保障部、保卫科、伦理办、法务部、宣传科等13个核心部门为常设成员；委员会下设“传染病疫情与突发公共卫生事件报告管理办公室”（以下简称“报告办”），挂靠感控科，配备专职人员6名，其中2名具备法律职业资格证，1名具备注册信息安全工程师（CISP）资格。2.2报告办职责（1）制度修订：每年3月、9月组织制度评估，依据国家卫健委最新目录动态调整；（2）培训考核：制定年度培训矩阵，覆盖全院100%医师、100%护士、100%医技、100%行政后勤；（3）质量监控：每日9:00、15:00、21:00三轮自动抓取电子病历关键词并AI比对国家传染病监测平台数据，发现漏报即时推送责任医生；（4）应急值守：实行“7×24”双人双岗，白班在感控科办公室，夜班在急诊科“感控应急哨点”；（5）对外接口：统一对接市疾控中心、市卫健委应急办、市医保局、市大数据局、市公安网安支队，任何科室不得私自对外发布数据。2.3科室职责（1）首诊医生：为法定责任报告人，承担“第一吹哨人”义务；（2）护士长：督导护士落实《发热病人分诊清单》签字确认；（3）检验/放射/病理科：结果审核人需在LIS/PACS系统点击“疑似传染病标识”按钮，否则报告无法发放；（4）药剂科：对抗病毒、抗菌药物异常消耗量≥3倍基线时，30分钟内向报告办推送预警；（5）信息科：负责医院数据中心“疫情专区”等级保护三级测评，每年至少一次渗透测试、一次红蓝对抗；（6）保卫科：对涉疫情案（事）件现场进行封闭、监控录像封存，配合公安网安调查。第三章报告分类与标准3.1法定传染病（39种）甲类2种、乙类27种、丙类10种，依据《国卫疾控发〔2021〕20号》文件动态调整。3.2突发公共卫生事件分级Ⅳ级：本院一周内发生5例及以上同源感染；Ⅲ级：所在区县一周内出现3个及以上本院关联病例；Ⅱ级：跨区县扩散；Ⅰ级：跨省扩散。分级标准与《国家突发公共卫生事件应急预案》完全对齐。3.3重点监测与不明原因疾病纳入国家卫健委“需关注传染病”清单的输入性疟疾、登革热、拉沙热等，以及本院主动监测的“发热伴血小板减少综合征”“儿童不明原因急性肝炎”等，实行“即发现即报告”。3.4医院感染聚集事件同一病区3例及以上同源病原体、或手术部位感染率高于基线2倍、或ICU三管感染率高于基线1.5倍，即触发报告。第四章报告流程与时限4.1门急诊路径（1）预检分诊：护士使用“智能测温+健康码+电子问诊”三合一闸机，发现体温≥37.3℃或红/黄码，自动打印《发热患者专用条码》，并同步推送至医生工作站；（2）医生接诊：调用“传染病辅助决策AI插件”，自动弹出《法定传染病初筛问卷》，医生勾选症状、体征、流行病学史，系统即时计算风险分值≥60分即触发“强制报告”按钮；（3）一键直报：医生点击后，系统自动抓取患者基本信息、主诉、诊断、检验申请、胸部CT申请，生成《传染病报告卡》草稿，医生补充漏项后数字签名，上传至市疾控中心VPN通道，全程≤3分钟；（4）检验结果回写：LIS检测到甲类病原体或新冠核酸阳性，自动推送“红色代码”至市疾控、本院报告办、急诊科、负压病房，同步锁定患者电子病历，禁止办理出院、转院、医保结算。4.2住院路径（1）入院筛查：所有住院患者必查“新冠+甲流+乙流+支原体”四联核酸，结果阴性方可收治；（2）住院期间发现：主管医生填写《院内感染疑似病例报告卡》，经科主任、感控医生两级审核，30分钟内完成网络直报；（3）术后48小时发热：触发“手术部位感染预警”流程，感控专职人员床旁调查，采集标本送检，2小时内完成初步报告。4.3医联体与互联网医院路径（1）医联体成员单位发现疑似传染病，通过“××市区域医疗协同平台”上传影像与检验数据，本院报告办30分钟内复核，复核确认后由本院统一直报；（2）互联网医院在线问诊：调用“图文问诊AI风险模型”，识别关键词“高热”“皮疹”“腹泻”“非洲旅行史”等，自动弹窗提示患者到实体发热门诊就诊，并后台生成《互联网医院风险提示单》，同步推送至报告办。4.4时限红线甲类或按甲类管理传染病、Ⅲ级及以上事件：2小时完成网络直报、6小时完成初次流调、12小时完成核心信息补录；乙类丙类：24小时内完成。任何环节超时，系统自动向市卫健委应急指挥平台发送“黄牌”警告，连续两次黄牌对责任医生启动“熔断”机制：暂停处方权、强制脱产培训72小时。第五章信息标准与数据治理5.1数据元标准严格执行《WS3752012疾病控制基本数据集》《WS4452014电子病历基本数据集》，院内扩展字段≤5%，且须在市卫健委备案；使用国标GB/T33041991民族代码、GB/T22602007行政区划代码、GB/T143962016疾病分类与代码（ICD10国标配对版）。5.2主数据管理建立“患者主索引EMPI”，采用SFZ+护照+军官证+港澳台居民居住证+出生医学证明五证融合算法，重复率控制在0.02%以下；每日凌晨2:00自动对账市公安人口库，发现证件异常30分钟内冻结诊疗卡并推送保卫科。5.3数据质量校验（1）逻辑校验：出生日期不能晚于就诊日期、死亡日期不能早于发病日期、14岁以下患者工作单位字段自动置空；（2）异常值校验：体温>42℃或<30℃、白细胞>50×10⁹/L或<0.5×10⁹/L触发人工复核；（3）漏项校验：报告卡缺项>3项，系统禁止上传并弹窗提示；（4）重报校验：以身份证号+疾病编码+发病日期为联合主键，30天内重复报告自动提醒“已报”。5.4数据安全采用“数据不出院、模型出结果”的联邦学习架构；生产库与备份库物理隔离，传输通道采用IPSecVPN+SM4加密；所有日志留存≥6年，使用区块链时间戳固化，确保不可篡改；员工访问实行“最小权限+角色动态回收”，离职即销号，账号生命周期≤30分钟。第六章培训与考核6.1培训矩阵（1）新员工岗前：8学时传染病法律法规+2学时系统实操+1学时场景演练，考核≥90分方可授予处方/护理系统账号；（2）在职医生：每季度2学时“案例复盘+新规速递”，使用“VR传染病诊室”模拟漏报场景，错误率>5%需重新考核；（3）护士：每半年1学时“发热分诊实景对抗”，引入“标准化病人（SP）”+“红外测温故障模拟”；（4）医技：每年1学时“检验结果自动推送规则”+“PACS影像AI标注”；（5）后勤：每年1学时“医疗废物泄漏+职业暴露”双盲演练。6.2考核方式理论+实操+抽查三维评分，权重分别为30%、50%、20%；理论采用国卫题库随机组卷；实操使用“××市疫情报告模拟器”在5分钟内完成一份乙类传染病报告；抽查由报告办、纪检办联合飞行检查，每月随机抽取20份病历回溯。考核结果与职称晋升、绩效奖金、评优评先刚性挂钩：不合格者当月绩效扣减20%，连续两次不合格暂停处方权，年度考核不得评优。第七章奖惩与问责7.1奖励（1）年度“零漏报”科室奖励10万元科研经费；（2）个人发现新发地输入性传染病首报者，一次性奖励3万元，并优先推荐市级“五一劳动奖章”；（3）对及时报告并阻断Ⅲ级事件扩散的集体，授予“院长特别奖”，绩效系数上调1.2倍。7.2处罚（1）漏报1例甲类或按甲类管理传染病，对责任医生记过、罚款5万元，科主任罚款2万元，取消科室年度评优；（2）迟报1例乙类>24小时，对责任医生警告、罚款1万元；（3）瞒报：启动“一案双查”，由纪委、公安、卫健三部门联合调查，涉嫌犯罪的移送检察机关，以《刑法》第三百三十条“妨害传染病防治罪”追责；（4）系统篡改：信息科人员私自修改报告数据，一律开除并列入“医疗行业黑名单”，5年内禁止在行业内从业。第八章应急预案与演练8.1分级响应Ⅳ级：由报告办启动，感控科牵头，2小时内完成风险研判，12小时内完成病区封闭；Ⅲ级：由副院长启动，6小时内完成院区封控、人员只进不出；Ⅱ级：由院长启动，12小时内完成腾空备用病区、启动方舱；Ⅰ级：由市卫健委接管，本院全面转为定点医院。8.2物资储备建立“1+3+7”储备模式：1天日常消耗、3天常规储备、7天战略储备；重点储备N95口罩、医用防护服、正压头套、ECMO、抗病毒药物、核酸检测试剂、负压救护车；每月最后一个工作日由后勤保障部、审计科、纪检办三方盘点，形成《防疫物资区块链台账》。8.3演练脚本每年组织4次“红橙黄蓝”四色演练：（1）红色：输入性埃博拉出血热，模拟航空转运+负压手术+尸体处置；（2）橙色：诺如病毒胃肠炎聚集，模拟ICU封闭+医护隔离+替代照护；（3）黄色：新冠变异株社区暴发，模拟全员核酸+健康码崩溃+手工流调；（4）蓝色：放射性碘泄漏，模拟核应急病房+甲状腺封闭+废水处置。演练评估使用“能力成熟度模型（CMMI）”，得分<3级的科室必须30日内整改并复演。第九章监督与持续改进9.1内部审核建立“PDCA+品管圈”双循环：每季度召开一次“疫情报告质量圈”会议，使用鱼骨图、帕累托图分析漏报根因；对TOP3问题启动“品管圈”项目，3个月内将漏报率降低50%。9.2外部评估每年接受市卫健委、市疾控、市医保三方联合飞行检查；每两年接受省级“三甲”评审专项条款；每三年接受国家医院感染管理质量控制中心“数据真实性”突击抽查。9.3绩效监测建立“疫情报告KPI仪表盘”，实时显示报告率、及时率、完整率、准确率、漏报率、重报率、整改关闭率；数据对接院长桌面、手机钉钉、市卫健委指挥大屏，红黄牌自动预警。9.4改进闭环对检查发现的缺陷，实行“8D报告”制度：D1成立团队、D2描述问题、D3遏制措施、D4根因分析、D5长期对策、D6验证效果、D7系统