卫生院安全生产自查报告

卫生院安全生产自查报告第一章总体情况1.1自查背景2024年3月，国家卫生健康委办公厅下发《关于深刻汲取近期事故教训进一步加强基层医疗机构安全生产工作的紧急通知》，要求所有乡镇卫生院在4月30日前完成一轮“拉网式、穿透式”安全生产自查。我院为公立一级甲等乡镇卫生院，占地8.6亩，业务用房三栋（门诊楼1998年建、公卫楼2012年建、周转宿舍2019年建），编制床位60张，在岗职工87人（含乡村医生26人），日均门急诊220人次。2023年12月曾发生配电房零线端子排过热冒烟险情，虽未造成人员伤害，但暴露出“电气线路老化、值班人员不会处置初期火情”两大短板。院务会决定以本次自查为契机，建立“问题、任务、责任”三张清单，彻底消除盲区。1.2自查范围与时限范围覆盖“建筑本体、设备设施、医疗安全、消防安全、危险化学品、生物安全、特种设备、后勤食堂、信息数据、应急值守”十大模块；时限为2024年4月1日至4月25日，其中4月1—10日为现场排查，4月11—20日为整改闭环，4月21—25日为“回头看”及建章立制。1.3自查依据（1）《中华人民共和国安全生产法》（2021修订）（2）《医疗机构消防安全管理九项规定》（国卫办医函〔2022〕51号）（3）《医疗废物管理条例》（2023修订）（4）《危险化学品安全管理条例》（5）《GB50751—2012医用气体工程技术规范》（6）《WS308—2019医疗机构消防安全管理》（7）《GB50016—2022建筑设计防火规范》（8）省市《基层医疗机构安全生产检查表（2024版）》共258项条款。第二章组织与职责2.1成立“卫生院安全生产自查专班”院长任组长，副院长（分管后勤）任常务副组长，成员含医务科、护理部、院感科、总务科、信息科、药剂科、安保队、食堂承包商、物业维保单位共18人。专班下设“综合协调、现场排查、整改验收、宣教培训、台账归档”五个小组，实行“日例会、周调度、重大问题随时会商”机制。2.2职责边界（1）组长：对自查结果负总责，每周至少带队夜查1次；对重大隐患拒不整改的有权停产停业并上报县卫健局。（2）常务副组长：统筹制定排查表、进度图、资金计划；对整改所需经费≤1万元可现场决策，＞1万元报院长办公会。（3）现场排查组：按模块分工，每人配备《检查表》《执法记录仪》《防爆手机》《便携式气体检测仪》，实行“谁检查、谁签字、谁负责”。（4）整改验收组：对照“五定”原则（定人、定时、定标、定措、定资金）逐项销号；对逾期未改的，启动“红黄牌”通报并在绩效中扣减200元/项。（5）宣教培训组：4月15日前完成“全院一培训、科室一演练、重点岗位一考核”；培训覆盖率100%，考核合格率≥90%，不合格者调岗再培训。第三章现场排查方法与流程3.1方法总览采用“风险分级管控+隐患排查治理”双控机制，技术路径为“资料核对→现场观察→仪器检测→人员访谈→情景模拟→拍照取证→量化打分→系统录入”。3.2资料核对提前3天向各科室发送《资料清单》，包括：建审合格证、消防验收意见、压力容器登记证、危险化学品MSDS、辐射安全许可证、电梯维保合同、防雷检测报告、医疗废物转运联单、电气线路竣工图、员工特种作业证等共计46类。资料缺失的，现场填写《补录通知书》，24小时内补交。3.3现场观察“十必看”（1）消防车通道净宽是否≥4米；（2）常闭式防火门是否保持闭合；（3）安全出口是否上锁、设门槛；（4）氧气瓶是否“两专两锁”（专库、专架、上锁、专人）；（5）危化品是否超量存放；（6）医疗废物是否超过48小时未转运；（7）配电箱前方是否被杂物堵塞；（8）消防栓是否被自行车遮挡；（9）疏散指示标志是否处于断电状态；（10）厨房油烟管道是否每季度清洗并留存记录。3.4仪器检测使用TPI725可燃气体检测仪对厨房、锅炉房、柴油发电机房进行LEL检测；使用FLIRE6红外热像仪对配电柜、UPS、DR球管进行热点扫描；使用接地电阻测试仪对10处配电箱PE线进行抽检，阻值≤4Ω为合格；使用数字万用表对双路电源切换时间进行实测，要求≤5秒。3.5情景模拟（1）模拟“B超室耦合剂自燃”：用200ml乙醇泼洒于废弃纱布并点燃，记录科室人员从发现火情到灭火器灭火的实际耗时；目标≤90秒。（2）模拟“氧气汇流排泄漏”：关闭主阀，微开支管，使氧浓度升至23%，观察值班人员是否按“关阀、通风、禁火、报告”四步法处置；目标≤3分钟。3.6量化打分采用《检查表》258项，A类（重大）48项、B类（较大）90项、C类（一般）120项。评分公式：总分＝1000－∑(A×50)－∑(B×20)－∑(C×5)。得分≥900为蓝牌（优秀），800—899为黄牌（警告），＜800为红牌（停产整顿）。第四章十大模块排查结果与整改措施4.1建筑本体（1）隐患：门诊楼1998年竣工，未设置封闭楼梯间；公卫楼屋面防水卷材老化，雨水渗入弱电井。（2）整改：①委托县建筑设计院出具《增设封闭楼梯间可行性说明》，5月10日前完成施工图，预算18万元，资金来源为“中央基建贴息贷款”；②屋面防水拆除重做，采用SBS改性沥青卷材+40厚挤塑板保温，4月25日前完工，预算4.2万元，由总务科零余额账户支付。4.2设备设施（1）隐患：医用分子筛制氧机未配置备用空压机；柴油发电机启动电池电压仅11.2V，低于额定12V；（2）整改：①4月18日前签订空压机采购合同，型号OF7.5A，价格1.35万元，确保一用一备；②更换发电机电池2块（12V100AH），单价580元，同时建立《电池月度点检表》，电压＜12V即更换。4.3医疗安全（1）隐患：抢救车一次性气管插管包过期5盒；急救药品“肾上腺素”批号20221012，有效期至2024年3月，已过期；（2）整改：①立即封存过期耗材，拍照留证，交院感科统一销毁；②修订《抢救车物资三级核查制度》，“白班—夜班—药房”每日交接签字；③上线“云急救”小程序，扫码自动比对批号与效期，临期30天黄色预警，过期1天红色锁定。4.4消防安全（1）隐患：门诊楼二层疏散走道1处室内消火栓被宣传展板遮挡；部分职工不会使用“一拔、二握、三压、四扫”灭火器口诀；（2）整改：①立即移除展板，安装“消火栓前方1.5米禁放杂物”黄色网格线；②4月20日邀请县消防救援大队开展“灭火器实操+水带连接”考核，合格率100%，不合格者补考到合格为止；③在门诊大厅增设“电子翻牌”消防安全三提示，每日滚动播放。4.5危险化学品（1）隐患：检验科存有过期乙醇（95%）12瓶×500ml，无专用防爆柜；病理科二甲苯未双人双锁；（2）整改：①4月16日将过期乙醇交由县危废处置中心，转运联单编号2024XY0416，留存5年；②新购90分钟防火防爆柜2台（型号WA681200），价格5600元，设置于独立危化品间，安装机械排风+防爆灯+防静电接地；③建立《危险化学品“五双”制度》：双人验收、双人双锁、双人领用、双人记录、双人废液回收。4.6生物安全（1）隐患：PCR实验室生物安全柜（BSCⅡA2）未年检；高压灭菌器生物指示剂未按“每周一次”执行；（2）整改：①4月22日前由第三方机构（省疾控）完成生物安全柜高效过滤器完整性检测，费用3200元；②购买3MAttest1292生物指示剂50支，每周一放入灭菌器，培养48小时，阳性对照显紫、阴性显黄为合格；③建立《实验室生物安全“红黄牌”制度》，一次生物指示剂阳性即黄牌，连续两次阳性即红牌，启动实验室封闭与原因分析。4.7特种设备（1）隐患：1台电梯（型号TKJ800/1.0）紧急报警按钮失效；压力蒸汽灭菌器安全阀未校验；（2）整改：①4月14日电梯维保单位（迅达）更换报警按钮并测试五方通话，留存《电梯维保记录表》；②安全阀送市特检所校验，铅封编号2024A0420，开启压力0.52MPa，回座压力0.48MPa，符合《TSG21—2016》要求。4.8后勤食堂（1）隐患：燃气软管超长2.8米（规范≤2米）；油烟管道最近一次清洗为2023年9月，已超期；（2）整改：①更换定尺1.5米金属包覆管，安装《燃气自闭阀》，4月17日完成；②委托专业清洗公司拆除风轮、烟罩、管道，使用强碱+高压射流，留存清洗前后对比照片及发票，4月19日完成。4.9信息数据（1）隐患：HIS服务器未做双活热备；重要数据未异地备份；（2）整改：①4月25日前与县电信签订“云容灾”协议，RPO≤15分钟，RTO≤30分钟；②建立《数据备份“321”制度》：3份副本、2种介质、1份异地，每日2:00自动执行，备份日志邮件提醒信息科。4.10应急值守（1）隐患：总值班表未覆盖节假日乡村医生；微型消防站队员不会穿重型防化服；（2）整改：①重新排班，确保“院领导—中层—乡村医生”三级24小时在岗，使用“钉钉”打卡+定位；②4月18日开展“穿防化服+正压式呼吸器”计时赛，最好成绩3分15秒，全员≤5分钟。第五章整改闭环与验收标准5.1整改流程（1）现场排查组当日填写《隐患整改通知单》，一式三份，检查人、被检科室、专班各执一份；（2）被检科室24小时内制定《整改方案》，明确“五定”；（3）整改验收组48小时内现场复核，合格拍照上传“基层医疗机构安全信息系统”，不合格退回并加扣绩效；（4）对A类隐患实行“红清单”管理，院长每日晨会通报进度，直至销号。5.2验收量化标准（1）消防通道：实测宽度≥4米，地面划线清晰，无台阶、无车辆；（2）危化品防爆柜：柜体接地电阻≤1Ω，开门角度≤110°，内部温度≤28℃；（3）电梯紧急报警：轿厢—值班室—维保公司—119—120五方通话语音清晰，响应≤30秒；（4）生物指示剂：培养48小时颜色合格，同时留存高压灭菌物理参数打印条；（5）数据备份：异地备份成功日志截图+MD5校验值一致。第六章资金与资源保障6.1预算总览本次整改总预算38.76万元，其中：建筑改造18万元，设备购置7.8万元，危化品防爆柜及通风改造3.2万元，信息化2.6万元，培训与演练1.5万元，应急物资5.66万元。6.2资金来源（1）中央基建贴息贷款18万元；（2）县卫健局安全生产专项补助10万元；（3）卫生院事业收入自筹10.76万元。6.3采购方式单件≥5万元项目执行政采云电子卖场竞价；＜5万元执行院内三方比价，留存《比价记录表》及发票复印件，审计科每季度抽查。第七章建章立制7.1《卫生院安全生产责任制考核细则》（1）院长对全院负总责，年度绩效10%与安全生产挂钩；（2）科室主任为科室第一责任人，发生A类隐患扣绩效500元/项；（3）职工个人因违规操作导致隐患，第一次扣200元，第二次待岗培训，第三次调岗或解聘。7.2《危险化学品管理制度》（1）采购：必须由药剂科统一在“省危化品监管平台”申请，严禁科室私自网购；（2）储存：专用防爆柜，最高贮存量≤50L，出入库扫码登记；（3）使用：每次领用≤500ml，剩余过夜必须回库；（4）废弃：废液使用专用HDPE桶，张贴危废标签，90天内交省许可单位转运。7.3《消防安全“135”快速响应机制》1分钟—起火点员工使用灭火器处置并呼叫；3分钟—微型消防站队员着战斗服到场；5分钟—消防救援车到场，院方完成疏散与断电。7.4《信息数据安全事件应急预案》事件分级：Ⅳ级（轻微）、Ⅲ级（一般）、Ⅱ级（较大）、Ⅰ级（重大）。出现Ⅱ级以上事件，2小时内向县卫健局、县公安局网安大队报告；核心数据被勒索病毒加密，立即断开网络，使用异地备份恢复，拒绝支付赎金。第八章培训与演练8.1培训矩阵岗位/人员|培训内容|学时|考核方式院长、分管副院长|安全生产法、消防法、事故问责案例|4|闭卷≥90分科室主任|风险分级管控、隐患判定标准|3|实操打分≥85分医护、药技|灭火器、消火栓、AED使用|2|实操≤90秒乡村医生|消防“一懂三会”、医疗废物分类|2|微信扫码答题≥80分物业、食堂、保安|油烟管道清洗、燃气泄漏处置|3|现场演练8.2年度演练计划4月—消防疏散+灭火器实操；6月—危化品泄漏+防化服穿戴；9月—电梯困人+急救；11月—信息系统宕机+数据恢复；12月—综合大型演练，邀请县应急局、消防大队、媒体观摩。第九章绩效考核与持续改进9.1考核指标（1）年度A类隐患为零；（2）消防“四个能力”建设得分≥95；（3）职工安全培训覆盖率100%，考核合格率≥95%；（4）应急演练响应时间≤5分钟；（5）数据备份成功率1