外科基本技能图谱：心外科打结课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：心外科打结课件01前言ONE前言作为一名在心外科手术室摸爬滚打了15年的护理组长，我始终记得带教第一届规培生时的场景。那时有个小伙子在练习血管吻合打结时，因为手法不稳导致模拟血管壁被缝线割出了细微破口。带教老师拍了拍他的肩说：“这根线不是缝在硅胶管上，是缝在患者的冠状动脉上——差半毫米的松紧，可能就是术后大出血或血栓的代价。”这句话像一根针，扎进了我们所有人的心里。心外科手术，是“在心跳上绣花”的艺术。而打结，正是这门艺术中最基础却最关键的“针脚”。无论是冠状动脉旁路移植术（CABG）中的血管吻合，还是瓣膜置换术后的瓣环固定，甚至是心脏破裂修补时的紧急止血，每一个结扣都承载着患者的生命重量。它不仅要求操作者具备稳定的手部力量、精准的空间感知，更需要对组织特性、缝线选择、结扣类型的深刻理解。前言这些年，我参与过近千台心外科手术，见过因为一个滑结导致二次开胸的惊险，也见证过经验丰富的主刀用“外科三重结”化险为夷的从容。因此，当科室要求整理一套“心外科打结”的教学课件时，我翻出了压箱底的手术记录、带教笔记，甚至当年被老师“揪着耳朵”纠正手法的录像——我想告诉后来者：心外科的每一个结，都是对生命的承诺。02病例介绍ONE病例介绍2023年3月，我们科室收治了一位62岁的冠心病患者老王。他因“反复胸痛3年，加重1周”入院，冠脉造影显示左前降支（LAD）近段95%狭窄，右冠状动脉（RCA）中段80%狭窄，需行“非体外循环下冠状动脉旁路移植术（OPCAB）”，取左乳内动脉（LIMA）吻合至LAD，大隐静脉（SVG）吻合至RCA。手术当天，主刀是我们科张主任——他最常说的话就是“吻合口的结，要像给婴儿系围嘴，松了漏奶，紧了勒脖子”。开胸、游离LIMA、阻断LAD近端……当进入吻合环节时，张主任接过护士递来的7-0Prolene缝线（滑线，无倒刺），先做了一个“牵引结”固定血管断端，接着用“单手外科结”完成第一针，随后交替使用“方结”和“外科三重结”闭合吻合口。整个过程中，巡回护士每递一针都会核对缝线型号，器械护士则用显微镊轻轻提拉线尾，辅助确认结扣张力。病例介绍术后2小时，老王被送进ICU。我作为术后随访护士，查看心包纵隔引流管时发现，前2小时引流量仅45ml（正常≤200ml/2h），血压110/70mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH₂O，这说明吻合口结扣牢固，没有活动性出血。术后第3天复查超声，LIMA-LAD吻合口血流速度峰值35cm/s（正常20-40cm/s），SVG-RCA吻合口无狭窄——这意味着，那些在手术台上反复调整的结扣，真的“活”了。这个病例让我更深刻地体会到：心外科打结不是机械的“打绳结”，而是根据组织厚度、缝线特性、手术部位动态调整的“生命工程”。03护理评估ONE护理评估在老王的手术前后，我们团队从“操作者-患者-环境”三个维度进行了系统评估，这也是心外科打结相关护理的核心依据。操作者评估主刀医生虽经验丰富，但需评估其当日状态（如连续手术4小时后的手部稳定性）；规培医生参与吻合时，需评估其打结手法的熟练度（如是否掌握“持针器打结法”“手指打结法”的适用场景）、对缝线张力的感知（能否通过线尾提拉判断结扣松紧）、以及对紧急情况的处理能力（如滑结松解时能否快速补结）。患者评估术前需重点评估：①血管条件：老王的LAD直径2.5mm（正常2-4mm），属于中等偏细，需选择7-0缝线（过粗易切割血管，过细易断裂）；②凝血功能：老王术前INR1.2（正常0.8-1.2），血小板180×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L），凝血功能正常，结扣无需过度收紧；③合并症：老王有高血压病史，长期服用阿司匹林，需警惕术后吻合口渗血风险。环境与器械评估术中需确认：①缝线类型：Prolene（聚丙烯）为非吸收线，适合血管吻合；Gore-Tex（膨体聚四氟乙烯）用于钙化严重的血管；②器械状态：持针器尖端是否闭合紧密（间隙＞0.1mm可能夹断缝线），显微镊是否无倒刺（避免勾挂缝线）；③手术照明：无影灯需调至“血管模式”（冷光源，减少组织热损伤，同时清晰显示线结细节）。这些评估像一张网，每一个环节都为“打一个好结”提供保障——毕竟，再高超的技术，也需要“人-物-境”的完美配合。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，结合心外科打结的特殊性，我们梳理出以下核心护理诊断：1.潜在并发症：出血与吻合口结扣不牢、缝线切割血管有关依据：血管吻合口是术后出血的高发部位（占心外科术后出血的30%-40%），尤其是小血管（直径＜2mm）吻合时，结扣过松可能导致渗血，过紧可能切割血管壁形成“线眼漏”。2.知识缺乏（操作者）：缺乏特殊场景下的打结技巧与培训不足、临床经验欠缺有关依据：规培医生常对“如何在跳动的心脏上打方结”“钙化血管是否需要减张结”“吻合口拐角处如何避免线结堆积”等问题认知不足。3.焦虑（患者及家属）：与担心手术效果、结扣安全性有关依据：术前访谈中，老王的女儿反复询问：“医生，你们打的结会不会自己松开？”这反映了患者对“看不见的手术细节”的担忧。护理诊断4.有组织灌注无效的风险：与结扣过紧导致吻合口狭窄有关依据：缝线张力过大可能压迫血管腔，尤其是乳内动脉（弹性差）吻合时，结扣过紧可能使管腔直径减少20%以上，导致远端心肌缺血。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“术前-术中-术后”全流程的护理目标与措施，核心是“以结扣质量为中心，保障患者安全”。术前目标：操作者掌握精准打结技巧，患者焦虑缓解措施①：组织“心外科打结”专项培训。带教老师用猪冠状动脉（直径2-3mm）模拟LAD，让规培生练习“持针器打结法”（适用于深部操作）和“手指打结法”（适用于表浅吻合），重点纠正“线尾留过长（＞2mm易形成血栓）”“结扣方向不一致（易形成滑结）”等问题。我们还制作了“打结张力对照表”：7-0缝线吻合冠状动脉时，线尾提拉力度需控制在50-80g（约等于提起2枚一元硬币的力量），可以用弹簧秤辅助训练。措施②：患者健康教育。用3D动画演示吻合过程，重点展示“结扣如何固定血管”“缝线材质的安全性”，并告知老王：“您的主刀医生每天要在模拟血管上练30个结，就像钢琴家练音阶一样。”老王听完笑着说：“原来你们比我还在乎这些结。”术中目标：结扣精准、稳定，无滑结或切割措施①：器械护士“三查三对”。一查缝线型号（与血管直径匹配），二查持针器状态（用测隙规检查尖端闭合度），三查线尾长度（用显微尺测量，控制在1-1.5mm）；每递一针时，轻声提醒：“7-0Prolene，滑线，注意第一结方向。”措施②：巡回护士动态监测。密切观察术野出血情况，若发现吻合口周围有“持续性渗血点”，立即提示主刀“可能线结未闭合”；若见血管壁出现“白色压痕”，则提醒“张力过大，需松结”。3.术后目标：吻合口无出血、无狭窄，患者康复顺利措施①：严密观察引流。术后前6小时每30分钟记录心包纵隔引流量，若＞100ml/h且持续2小时，需警惕结扣松脱（老王术后2小时引流45ml，6小时累计120ml，属正常范围）；同时观察引流液性质，若由淡红变鲜红、出现血凝块，提示活动性出血。术中目标：结扣精准、稳定，无滑结或切割措施②：超声动态评估。术后24小时、72小时、1周分别行床旁超声，测量吻合口血流速度（正常20-40cm/s），若＜20cm/s提示狭窄（可能因结扣过紧），＞50cm/s提示漏血（可能因结扣过松）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理心外科打结相关的并发症，本质上是“结扣质量”的直接反馈。我们总结了最常见的两种情况：吻合口出血观察要点：引流液突然增多（＞200ml/h）、血压下降、CVP降低、心率增快；术区敷料渗血、患者出现烦躁（低血容量早期表现）。护理措施：立即通知医生，加快补液，准备输血；若怀疑结扣松脱，协助医生床旁超声定位出血点，必要时紧急送手术室探查（我们曾遇到1例SVG-RCA吻合口滑结，二次开胸重新打结后治愈）。吻合口狭窄观察要点：患者术后仍感胸痛，心电图出现ST段压低；超声显示吻合口血流速度＞50cm/s（湍流）或＜20cm/s（低速）；心肌酶谱轻度升高（提示远端心肌缺血）。护理措施：遵医嘱给予扩冠药物（如硝酸甘油），降低心脏后负荷；若狭窄严重（管腔减少＞50%），需再次手术松解结扣（这种情况多因初学者过度追求“紧”而忽略“适”）。去年有个年轻医生给一位75岁患者吻合LAD时，担心出血而过度收紧结扣，导致术后血流速度仅15cm/s。我们发现后及时调整结扣张力，患者胸痛症状当天缓解——这让我更坚信：“结扣的松紧，不是‘越紧越好’，而是‘刚好封闭管腔，又不压迫管壁’。”07健康教育ONE健康教育健康教育不仅针对患者，更要覆盖医护人员——因为“打一个好结”的前提，是“懂一个好结”。对患者及家属用通俗语言解释：“医生打的结就像衣服上的纽扣，既不会轻易松开，也不会勒坏布料。我们用的缝线比头发丝还细，但强度是头发的10倍，能陪伴您一辈子。”术后指导：避免剧烈咳嗽（增加胸腔压力，可能影响结扣）、保持大便通畅（用力排便可能导致吻合口牵拉），若出现胸痛、呼吸困难立即就诊。对医护团队建立“打结质量追踪”制度：每台手术记录吻合口结扣类型、缝线型号、术后超声结果，形成数据库，分析“哪种结扣在钙化血管中更稳定”“不同年龄患者的结扣张力差异”等。开展“打结大师”经验分享会：让高年资医生演示“如何在震颤的心脏上打方结”“钙化血管的减张结技巧”，用手术录像回放分析结扣细节——这比书本上的“标准步骤”更有温度。08总结ONE总结写这篇课件时，我翻出了2010年第一次参与心脏手术的笔记，第一页就写着：“今天看老师打结，他说‘每个结都是你的签名’。”13年过去，这句话依然在我心里发烫。心外科打结，是技术