妇产科临床技能：完全性前置胎盘护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结妇产科临床技能：完全性前置胎盘护理课件前言01前言作为一名在产科工作了12年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“胎盘是胎儿的‘生命之伞’，可当这把伞‘长错了位置’，就可能成为母婴安全的‘定时炸弹’。”完全性前置胎盘，正是这样一种危险的妊娠并发症——胎盘完全覆盖宫颈内口，如同在子宫下段“铺”了一张“血网”。数据显示，我国完全性前置胎盘的发病率约为0.5%-1.0%，虽不算高，但若处理不当，孕产妇大出血、休克甚至子宫切除的风险极高，胎儿也可能因缺氧、早产面临生命威胁。这些年，我参与过近30例完全性前置胎盘患者的护理，从手忙脚乱到从容应对，最深的体会是：护理工作绝非“按流程操作”这么简单。它需要我们像“侦探”一样敏锐观察病情变化，像“心理咨询师”一样安抚患者焦虑，更要像“安全卫士”一样守住母婴最后的防线。今天，我就以去年经手的一个典型病例为线索，和大家分享完全性前置胎盘的护理要点。病例介绍02病例介绍2023年5月12日，我值夜班时，急诊推来一位面色苍白的孕妇。她叫李芳（化名），28岁，孕2产0，末次月经2022年12月15日，孕周28+3周。主诉“无诱因阴道出血4小时，量约200ml”，自述上午在家打扫卫生时突然感觉“下身一股热流”，换了3片卫生巾仍在渗血，无腹痛、腰酸。接诊时，她蜷缩在平车上，双手紧紧攥着被单，声音发抖：“护士，孩子会不会保不住？我之前产检都正常，怎么突然出血了？”我快速测量生命体征：血压98/62mmHg（基础血压110/70mmHg），心率108次/分（基础心率78次/分），血氧饱和度98%。腹部触诊：子宫软，无压痛，未及规律宫缩，胎心率152次/分（正常）。急查B超提示：胎盘完全覆盖宫颈内口（完全性前置胎盘），胎盘后未见明显血肿；血常规：血红蛋白102g/L（入院前120g/L），血小板150×10⁹/L；凝血功能正常。病例介绍结合病史和检查，医生确诊“完全性前置胎盘、孕2产0孕28+3周先兆早产、失血性贫血（轻度）”。收入产科高危病房，予一级护理，绝对卧床，持续胎心监护，止血、抑制宫缩及补液治疗。护理评估03护理评估面对李芳这样的患者，护理评估必须“多维度、动态化”。我常和实习护士说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵听，把患者的‘现在’和‘过去’串起来。”健康史评估详细追问病史是关键。李芳既往体健，无高血压、糖尿病史；孕12周建档时B超提示胎盘位于后壁，位置正常；孕24周系统B超显示胎盘下缘达宫颈内口（边缘性前置胎盘），医生当时已叮嘱“避免剧烈活动，禁性生活”，但她自述“想着后面胎盘可能长上去，偶尔会拖地、晾衣服”。这提示我们：患者对前置胎盘的风险认知不足，依从性可能是个问题。身体状况评估生命体征：入院时血压偏低（98/62mmHg）、心率偏快（108次/分），提示存在早期休克代偿；贫血程度：血红蛋白102g/L（正常≥110g/L），属轻度贫血，但需警惕继续出血导致加重。腹部情况：子宫软，无压痛及宫缩，说明当前无胎盘早剥或临产迹象；胎儿情况：胎心监护显示基线152次/分，变异正常，无晚期减速，提示胎儿目前无缺氧；阴道出血：使用计量垫测量，2小时内出血约50ml，色鲜红，无凝血块（活动性出血）；辅助检查评估除了B超和血常规，我们还关注了凝血功能（D-二聚体、纤维蛋白原）、肝肾功能（评估药物代谢）、血型及交叉配血（备血400ml）。李芳的凝血功能正常，血型O型，已备同型红细胞悬液，为可能的大出血做好准备。心理社会评估李芳是教师，丈夫在外地工作，由婆婆陪同入院。她反复问：“我还能撑到34周吗？”“出血是不是越来越多？”婆婆则小声说：“她平时太要强，总觉得自己能行……”可见，患者存在明显的焦虑（担心母儿安全）、自责（认为出血是自己“不听话”导致），家庭支持系统中丈夫缺位，可能影响心理状态。护理诊断04护理诊断基于评估结果，我们列出了以下核心护理诊断：潜在并发症：失血性休克、早产——与胎盘位置异常导致的无痛性阴道出血、子宫下段拉长引发胎盘剥离有关；焦虑——与担心胎儿安危、疾病预后及治疗效果有关（依据：反复询问病情，睡眠差，心率加快）；知识缺乏（特定疾病）——与未系统接受前置胎盘相关健康指导、对风险认知不足有关（依据：孕24周已知胎盘位置异常仍从事家务劳动）；有感染的危险——与反复阴道出血、宫颈口开放（胎盘覆盖）导致逆行感染风险增加有关。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需“可量化、可评价”，措施则要“接地气、有温度”。针对李芳的情况，我们制定了以下方案：目标1：患者住院期间不发生失血性休克，胎儿安全至尽可能接近足月（≥34周）措施：绝对卧床与体位管理：严格限制活动，取左侧卧位（增加子宫胎盘血流），床上使用便器，避免坐起、用力排便（增加腹压）。我特意在她床头贴了醒目的提示：“勿翻身过猛！勿弯腰！”，并教会她如何在床上平移身体。出血监测“三定”：定时（每1小时）观察阴道出血，使用计量垫准确记录出血量（≥50ml/小时提示活动性出血）；定色（鲜红→暗红提示出血减缓，突然增多需警惕）；定质（有无血块，大量血块可能提示出血速度＞凝血速度）。李芳入院第3天，我发现她的计量垫2小时内渗血80ml，立即报告医生，启动紧急处理（扩容、备血），后确认是胎盘边缘小血管破裂，经药物止血后缓解。护理目标与措施生命体征与胎心动态监测：每30分钟测血压、心率（正常心率＜100次/分，血压≥100/60mmHg）；持续胎心监护（每4小时评估1次图形，变异减少或晚期减速提示胎儿缺氧）。有天凌晨2点，李芳的心率突然升至115次/分，血压降至90/55mmHg，我立刻检查发现她因紧张未按时进食，导致低血糖性心率加快，及时补充葡萄糖后好转。急救准备“三到位”：备血到位（床旁备同型血400ml）、药品到位（缩宫素、止血敏、多巴胺等）、器械到位（静脉留置针已开放2条，抢救车推至病房门口）。目标2：患者焦虑程度减轻，SAS（焦虑自评量表）评分≤50分措施：护理目标与措施“3分钟倾听法”：每天早晚各留3分钟听她倾诉，不打断、不评判。她曾哭着说：“我对不起孩子，要是保不住怎么办？”我握着她的手说：“你已经很努力在保护宝宝了，我们一起想办法。”“可视化”病情讲解：用B超图给她解释胎盘位置，画示意图说明“为什么不能活动”“出血时我们会做什么”；每天用表格记录出血量、胎心、血压，让她直观看到“今天比昨天好”。家庭支持强化：联系她丈夫每天视频2次，指导婆婆学习“肢体安抚”（轻拍后背、递温水）；组织同病种康复患者分享经验（有位36周剖宫产的宝妈和她通电话后，李芳明显放松了）。目标3：患者及家属能复述前置胎盘的注意事项，依从性≥90%护理目标与措施措施：“三问一答”教学：每次宣教后让她复述重点，比如“哪些动作不能做？”“出血多少要叫护士？”“为什么要吃铁剂？”；制作“风险提示卡”：卡片上画了禁止提重物、禁止性生活、禁止长时间蹲坐的图标，放在她床头；饮食指导“三高铁”：高铁（猪肝、菠菜）、高蛋白（鱼、蛋）、高纤维（燕麦、火龙果），避免便秘（用力排便会增加腹压）。李芳起初嫌猪肝腥，我就教她用姜醋汁腌制，婆婆还特意学了菠菜猪肝粥，她吃得很开心。目标4：患者住院期间无感染迹象（体温＜37.5℃，白细胞正常，无异味分泌物）措施：护理目标与措施会阴护理“3次/日”：用0.5%碘伏棉球擦洗外阴，从前向后，避免逆行感染；卫生用品“即换即丢”：使用消毒会阴垫，每2小时更换1次（出血多时随时换），禁止使用卫生棉条；体温监测“4次/日”：每天8点、12点、16点、20点测体温，发现＞37.5℃立即报告医生；避免阴道检查：除非必要（如临产），禁止肛查或阴道指检（可能诱发大出血）。01030204并发症的观察及护理06并发症的观察及护理完全性前置胎盘的并发症如同“暗礁”，看似平静，实则危险。我们总结了“三早”原则：早识别、早报告、早处理。失血性休克观察要点：面色苍白、四肢湿冷、血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜30ml/小时（提示肾灌注不足）、血红蛋白＜80g/L。护理对策：立即取平卧位，抬高下肢15-30（增加回心血量）；快速建立2条静脉通路（一条扩容，一条输血）；遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺）；准备急诊剖宫产（若出血无法控制）。李芳住院第10天，突然出现阴道涌血约300ml，血压85/50mmHg，我们5分钟内完成配血、输血，同时联系手术室，最终因出血减缓未手术，但这次经历让我们更警惕。早产观察要点：规律宫缩（≥4次/20分钟）、宫颈管缩短（B超提示＜25mm）、阴道分泌物增多（可能为宫颈黏液栓）、胎心率增快（＞160次/分）或减速。护理对策：立即抑制宫缩（硫酸镁、利托君）；使用地塞米松促胎肺成熟（孕周＜34周）；准备新生儿科会诊（早产儿复苏）。李芳孕32周时出现不规律宫缩（2次/小时），我们及时静滴硫酸镁，3小时后宫缩消失，最终维持至35+2周剖宫产。产后出血完全性前置胎盘剖宫产时，胎盘剥离面位于子宫下段（收缩力差），易发生大出血（产后24小时出血量＞500ml）。观察要点：子宫底高度（高于脐平提示积血）、宫缩硬度（软如“面团”提示宫缩乏力）、阴道出血（＞100ml/小时）。护理对策：按摩子宫（双手按压法）、使用宫缩剂（卡前列素氨丁三醇）、宫腔填塞（球囊或纱条）；若保守治疗无效，需做好子宫动脉栓塞或切除的准备。李芳剖宫产时出血约800ml，经按摩子宫+卡前列素后好转，术后2小时出血量＜50ml，平安度过危险期。健康教育07健康教育出院前一天，李芳拉着我的手说：“护士，我回家后该注意什么？下次怀孕还会这样吗？”健康教育要“从住院延续到产后”，我们为她制定了“三级指导”：住院期（重点：配合治疗）活动：绝对卧床至出血停止，之后可床上翻身，禁止坐起、下地；01自我监测：数胎动（早中晚各1小时，3次之和×4≥30次/日），记录出血（用手机拍照留存，方便医生判断）；02用药：铁剂（饭后服用，避免茶、咖啡影响吸收）、宫缩抑制剂（按时按量，不可自行停药）。03出院期（重点：预防复发）避孕：至少避孕2年（子宫下段愈合需要时间），首选避孕套或短效避孕药（避免IUD增加内膜损伤）。复查：产后42天复查B超（看子宫复旧）、妇科检查（宫颈情况）；饮食：继续高铁饮食（如瘦肉、红枣），纠正贫血（血红蛋白＜110g/L需复查）；休息：全休至产后6周，避免久站、提重物（＞5kg）、性生活（3个月内）；CBAD再孕期（重点：早期预防）早建档：孕6-8周做B超明确胎盘位置；010203避风险：避免多次刮宫（李芳曾人工流产1次，是前置胎盘的高危因素）、戒烟酒；早干预：若再次诊断前置胎盘，孕28周前每4周复查B超，28周后每2周复查，提前住院待产。总结08总结回顾李芳的护理过程，我最深的感悟是：完全性前置胎盘的护理，是“