急救医学关键技能：胎盘滞留护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：胎盘滞留护理课件01前言前言作为产科病房工作了12年的资深护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“第三产程是新生命降临后的第一道‘安全闸’，胎盘娩出的每一分钟都牵着两条命的安危。”胎盘滞留，这个听起来专业却让所有产科人神经紧绷的名词，指的是胎儿娩出后30分钟胎盘仍未自然娩出的异常状态。它像一颗隐藏的“定时炸弹”——据统计，我国胎盘滞留发生率约为1%-3%，但由此引发的产后出血占比却高达20%以上，严重时可导致失血性休克、DIC（弥散性血管内凝血），甚至子宫切除、产妇死亡。我曾在凌晨3点参与抢救过一位胎盘滞留的初产妇，她浑身发抖地攥着我的手说：“护士，我是不是快死了？”那一刻我深刻意识到，胎盘滞留的护理绝不仅仅是技术操作，更需要精准的评估、快速的反应、温暖的支持。今天，我想以亲历的病例为线索，和大家一起梳理胎盘滞留护理的全流程，让每一个环节都成为守护产妇的“安全网”。02病例介绍病例介绍2023年5月17日，夜班的荧光灯照得人眼睛发酸。凌晨2:15，产房突然传来助产士急促的呼叫：“2床，G1P0，胎儿娩出28分钟，胎盘未娩出，阴道出血量约200ml！”我抓起产包冲向产房时，远远看见产妇林女士脸色发白，额角的汗顺着鬓角滴在产床上，她的丈夫在门口来回踱步，手把门框都攥白了。林女士28岁，孕期产检无异常，规律宫缩12小时后自然分娩一健康男婴，体重3200g。胎儿娩出后，助产士常规等待胎盘剥离：按摩宫底、观察脐带是否延长、阴道有无活动性出血——这些步骤我们每天重复无数次，但这次，10分钟过去，脐带纹丝不动；20分钟时，阴道出血量开始增多，护垫已经浸透；28分钟，出血量达到200ml（正常第三产程出血量应＜100ml）。病例介绍“准备建立静脉通路，急查血常规、凝血功能！通知二线医生！”我的声音混着监护仪的滴答声在产房里炸开。此时林女士抓住我的手腕，指甲几乎陷进我皮肤里：“护士，我是不是胎盘粘住了？我表姐之前就是这样，切了子宫……”她的恐惧像一根细针，扎得我心口发疼——我们既要争分夺秒处理，又得稳住她的情绪。30分钟整，胎盘仍未娩出，医生决定行手取胎盘术。我站在产妇右侧，一边固定她的腿部，一边轻声说：“我们会轻轻的，你放松，跟着我呼吸——吸气……呼气……”当医生的手进入宫腔的瞬间，林女士浑身绷紧，我能感觉到她的肌肉在我掌心剧烈颤抖。取出胎盘的那一刻，我们都松了口气：胎盘完整，但母体面有多处粗糙的蜕膜组织黏连，这是典型的胎盘粘连导致的滞留。病例介绍术后，林女士的出血量逐渐减少，宫底回升至脐下1指，收缩如硬球。她望着怀里的宝宝，眼泪啪嗒啪嗒掉在包被上：“谢谢你们，我刚才真的怕极了……”这个病例像一面镜子，照见了胎盘滞留护理的关键——从识别异常到紧急处理，从生理支持到心理安抚，每一步都容不得半点疏忽。03护理评估护理评估胎盘滞留的护理评估是一场“细节的战争”，需要从“时间、症状、体征、诱因”四个维度抽丝剥茧。时间评估：第三产程的“黄金30分钟”胎儿娩出后，胎盘应在5-15分钟内自然剥离，最长不超过30分钟。林女士胎儿娩出28分钟时已出现出血增多，这提示我们：30分钟不是“安全线”，而是“警戒线”。当超过15分钟胎盘未娩出时，就应启动评估流程，而不是机械等待30分钟。症状与体征评估：出血是最直接的“警报”No.3出血量：林女士28分钟出血量200ml，已超过正常范围（正常＜100ml）。需注意，部分产妇因胎盘部分剥离，血液积聚在宫腔内（隐性出血），表现为宫底升高、子宫轮廓不清，此时按压宫底会有大量血液涌出，这种“沉默的出血”更危险。子宫收缩：正常胎盘剥离时，子宫应收缩成球形，宫底上升至脐平。林女士胎儿娩出后，宫底软如“面袋”，按摩后收缩仍不明显，这提示宫缩乏力是胎盘滞留的诱因之一。生命体征：林女士心率从85次/分升至102次/分（正常60-100次/分），血压100/65mmHg（基础血压110/70mmHg），虽未达到休克标准，但已出现早期代偿表现。No.2No.1诱因评估：找到“卡住”胎盘的“元凶”通过病史追问，林女士孕早期曾有一次人流史，这可能导致子宫内膜损伤，增加胎盘粘连风险；分娩过程中，助产士未过度牵拉脐带（避免人为干扰），排除了医源性因素；胎儿娩出后，她因疼痛未配合宫缩屏气，也影响了胎盘自然剥离。总结：护理评估不是孤立的步骤，而是动态观察的过程。从胎儿娩出的第一秒起，我们就要紧盯时间、宫底、出血、产妇反应，像“扫描器”一样收集信息，为后续处理提供依据。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于林女士的评估结果，结合胎盘滞留的共性问题，我们可梳理出以下核心护理诊断：依据：胎儿娩出28分钟出血量200ml，子宫收缩乏力，存在继续出血风险。（一）潜在并发症：产后出血与胎盘滞留导致子宫胎盘剥离面血窦开放有关急性疼痛与手取胎盘术、子宫收缩有关依据：手取胎盘时产妇疼痛评分达7分（0-10分量表），术后宫缩痛明显。焦虑与担心自身安全及胎儿健康有关依据：产妇反复询问“会不会切子宫”“宝宝有没有事”，表现为心率加快、肌肉紧张。知识缺乏（特定）缺乏胎盘滞留相关知识及产后护理知识依据：产妇术前对胎盘滞留原因、处理方式不了解，术后对宫缩剂使用、恶露观察等知识掌握不足。这些诊断环环相扣——出血是最紧急的威胁，疼痛和焦虑会加重出血风险，而知识缺乏可能影响术后恢复。护理时需“多线作战”，但优先级必须明确：先稳定生命体征，再处理疼痛与心理，最后落实健康教育。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“紧急处理-症状缓解-心理支持-知识补充”的阶梯式目标，每一步都像给产妇系上“安全绳”。（一）目标1：2小时内控制出血量≤500ml，子宫收缩良好（宫底脐下1-2指，质硬）措施：促进胎盘娩出：若胎盘已剥离但滞留（如膀胱充盈压迫），可先导尿后轻压宫底协助娩出；若未剥离（如粘连、植入），立即配合医生行手取胎盘术（需严格无菌操作，动作轻柔避免子宫穿孔）。林女士属于粘连，我们配合医生在3分钟内完成手取，取出胎盘后立即检查完整性（她的胎盘边缘有缺损，后续需超声确认是否有残留）。护理目标与措施加强宫缩：胎盘娩出后，立即肌肉注射缩宫素10U（或静脉滴注10U+5%葡萄糖500ml），必要时加用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg（注意哮喘患者禁用）。林女士用药后10分钟，宫底明显上提，出血量减少至5ml/分钟。出血监测：使用聚血盆精确计量，每15分钟记录一次出血量、宫底高度、阴道流血性状（有无凝血块）。林女士术后30分钟出血量累计80ml，60分钟累计120ml，达到目标。目标2：术后30分钟疼痛评分降至4分以下措施：非药物镇痛：手取胎盘时，指导产妇做深呼吸（用鼻深吸气4秒，口慢呼气6秒），同时轻拍其肩膀分散注意力；术后按摩子宫时，动作轻柔并告知“会有点胀，但能帮助子宫收缩”。药物镇痛：若疼痛评分＞5分，遵医嘱给予对乙酰氨基酚1g口服（哺乳期安全）。林女士术后疼痛评分6分，口服药物30分钟后降至3分。目标3：30分钟内缓解焦虑，产妇能配合治疗措施：信息透明：术前简单解释“胎盘有点粘连，我们需要轻轻帮你取出来，全程会监测你的情况”，避免使用“危险”“可能切除子宫”等恐吓性语言。情感支持：林女士丈夫因疫情无法进入产房，我们用手机拍了宝宝的照片给她看，她看着照片说：“他的小脚丫和我表姐家孩子好像……”紧张情绪明显缓解。团队协作：医生、助产士、护士统一话术，避免信息矛盾加重焦虑。目标4：术后2小时内掌握产后护理要点措施：用“提问-示范-复述”法：“林女士，你知道产后要多揉肚子吗？”“我来教你怎么摸宫底——手掌平放在肚脐下，轻轻往下按，硬邦邦的就是子宫收缩好。”“你试试看，摸到了吗？”通过互动确保她理解。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理胎盘滞留像打开了“潘多拉魔盒”，可能引发一系列并发症，我们必须“眼观六路，耳听八方”。产后出血：最常见的“致命并发症”观察：每15分钟评估宫底（是否上升、变软）、出血量（＞100ml/15分钟需警惕）、生命体征（心率＞110次/分、血压下降提示休克早期）。林女士术后1小时心率92次/分，血压105/70mmHg，无异常。护理：若出血量＞500ml，立即开放第二路静脉，输注红细胞悬液；若出现凝血功能障碍（血液不凝），急输新鲜冰冻血浆。感染：胎盘滞留的“隐形杀手”观察：术后3天内监测体温（＞38.5℃提示感染），观察恶露性状（正常为血性，有血腥味无臭味；若脓性、恶臭提示感染）。林女士术后第2天体温37.2℃，恶露正常，我们指导她“每次小便后用温水冲洗会阴，从前向后擦”。护理：严格无菌操作（手取胎盘、会阴护理），遵医嘱使用抗生素（如头孢类，哺乳期安全）。胎盘残留：“漏网之鱼”的隐患观察：产后1周复查超声（林女士术后7天超声提示“宫腔少量积液，未见明显残留”），若出现恶露持续时间＞42天、突然大量出血，警惕残留。护理：若确诊残留，需行清宫术（术前做好心理疏导，术后监测出血）。心理创伤：被忽视的“后遗症”部分产妇会因胎盘滞留产生“分娩阴影”，表现为拒绝再次妊娠、产后抑郁。林女士出院时说：“我现在听到‘胎盘’两个字就心跳加速。”我们联系了产科心理门诊，建议她产后42天复查时一并做心理评估。07健康教育健康教育胎盘滞留的护理不仅在产房，更在产后的每一步。我们为林女士制定了“个性化健康指导清单”：产后1周：“子宫恢复关键期”自我监测：每天同一时间（建议晨起排尿后）摸宫底，正常应每天下降1-2cm（术后第1天宫底脐下1指，第3天脐下3指，10天左右入盆）。活动与饮食：早下床活动（避免长时间卧位导致恶露积聚），多吃富含铁的食物（瘦肉、菠菜、红枣），忌生冷辛辣。林女士的丈夫记了满满一页笔记：“护士，她爱吃猪肝，我明天就买。”产后42天：“全面复查期”必须复查项目：妇科超声（看子宫复旧）、血常规（看贫血纠正）、盆底功能评估（胎盘滞留可能影响盆底肌）。避孕指导：至少避孕1年（若有胎盘粘连史，再次妊娠需提前评估子宫内膜），推荐避孕套或短效避孕药（哺乳期选避孕套）。再次妊娠：“提前预警”林女士说：“我和老公还想要个女儿。”我们告诉她：“下次怀孕前做个宫腔镜检查，看看子宫内膜情况；孕期按时产检，重点关注胎盘位置（是否前置、植入）。”健康教育不是“填鸭式”说教，而是“手把手”的陪伴。出院时，林女士把指导单折得整整齐齐放包里：“护士，我回家就贴在冰箱上，每天看。”08总结总结从凌晨的紧急抢救到出院时的温暖道别，胎盘滞留的护理像一场“生命的接力赛”——我们既要掌握手取胎盘的配合、宫缩剂的使用这些“硬技能”，更要读懂产