2025年度妇产科医疗质量控制工作述职报告

汇报人:XXXX2026.01.212025年度妇产科医疗质量控制工作述职报告CONTENTS目录01

年度质控工作概述02

医疗质量控制成效03

护理质量控制成果04

学科建设与技术创新CONTENTS目录05

人才培养与团队建设06

患者服务优化与满意度07

存在问题与改进方向08

总结与展望年度质控工作概述01质控工作目标与核心任务

医疗质量提升目标以提高妇产科医疗质量为核心，严格控制医疗风险，降低产科并发症及妇科疾病诊疗并发症发生率，保障患者安全。

护理质量管理目标规范护理操作流程，强化护理人员培训，提高护理技能，确保护理工作的规范性和安全性，提升整体护理水平。

医护人员素养提升目标通过持续的业务培训、学术交流和技能考核，加强医护人员理论知识和实践能力，培养技术骨干，提高科室整体业务素质。

服务流程优化目标简化就诊环节，缩短患者等待时间，加强医患沟通，开展便民服务，提升患者就医体验，力争患者满意度达到90%以上。质控组织架构与实施路径三级质控管理体系构建成立以科主任为负责人的质量管理小组，形成科主任-医疗组长/护理组长-责任医师/护士的三级质控网络，明确各级人员质控职责，确保质控工作层层落实。专项质控小组职责分工设立行政职责小组、管道护理质控小组、周评价小组及消毒隔离质量小组等，如王萍、徐冬月负责分级护理与管道护理，王亚楠、徐冬月负责患者安全与基础护理，分工明确。制度与流程标准化建设根据“二甲”专科医院标准，修订完善分娩风险预警、剖宫产术前评估、产后出血等急危重症抢救流程，制定消毒隔离、护理文书书写等20余项制度，规范诊疗服务行为。日常监控与定期评估机制质控小组每周对消毒隔离、无菌技术操作等进行全面检查，每月开展医疗护理质量分析会，重点监控病历书写（甲级病历率99.2%）、手术并发症（发生率1.5%）等核心指标，及时发现并整改问题。业务培训与应急演练计划全年组织危重症救治（如羊水栓塞、子痫）、新生儿复苏等技能培训24场，开展多学科联合应急演练6次，提升医护人员应急处置能力，确保母婴安全，全年孕产妇及新生儿死亡率为零。医疗质量控制成效02医疗核心制度落实情况三级查房制度执行严格落实三级查房制度，三级查房覆盖率达100%，疑难病例讨论每月8-10次，有效提升诊疗决策科学性。手术安全管理术前讨论执行率100%，手术并发症发生率1.5%（去年2.1%），Ⅰ类切口感染率0.5%（去年0.8%），手术安全指标持续优化。危急值处置与多学科协作危急值处置及时率100%，多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，提升危重病例救治成功率。病历质量管理强化病历规范化书写，病历甲级率99.2%，无丙级病历，护理文书一二级合格率99%以上，全年无三四级病历发生。围产期安全管理指标分析高危妊娠管理成效

全年管理高危妊娠1230例，占分娩总数42.6%，其中红色预警（极高危）152例。通过多学科会诊（MDT）制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例、子痫前期重度45例，高危妊娠管理率达100%。母婴安全核心指标

全年分娩总数1308例，顺产率62.3%，较去年提升4.1个百分点；剖宫产率37.7%，下降4.1个百分点。产后出血发生率0.9%（去年1.2%），危重孕产妇救治成功率99.8%，孕产妇及新生儿死亡率均为零。新生儿安全保障

与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。分娩服务质量提升

推行“产前产时产后”全流程风险评估，分娩镇痛率提升至82%，产妇分娩疼痛评分（VAS）由5.8分降至3.1分。家庭式分娩占比80%，开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%，分娩镇痛满意度达95%。手术质量与并发症控制

手术分级管理与规范操作严格执行手术分级管理制度，统一手术规范操作流程，重点加强三四级手术（如腹腔镜下宫颈癌根治术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术）的术前评估与术后监护，全年三四级手术占比达41%，无手术并发症发生。

手术并发症发生率持续优化通过精细化管理与技术改进，手术并发症发生率从去年的2.1%降至1.5%，Ⅰ类切口感染率从0.8%降至0.5%，产后出血发生率从1.2%降至0.9%，达到国内先进水平。

围手术期管理与多学科协作强化围手术期安全管理，术前讨论执行率100%，多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例，危重孕产妇救治成功率达99.8%。

新技术应用与创伤控制引进3D腹腔镜系统，开展复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%；推广超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%。护理质量控制成果03护理核心制度执行情况

分级护理制度落实严格执行分级护理标准，根据患者病情动态调整护理级别，落实特级、一级护理患者床头交接与巡视制度，确保重点患者护理到位。

三查七对制度执行全年护理操作中严格执行“三查七对”，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的护理差错，保障患者用药安全。

护理文书书写规范护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生，符合医疗文书管理要求。

消毒隔离制度执行消毒隔离质量小组每周开展全科室检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，未发生院内感染事件，保障诊疗环境安全。护理质量指标达成情况护理文书书写质量护理文书一二级合格率达99%以上，全年无三四级病历发生，记录及时、准确、完整，符合医疗文书管理要求。核心制度执行效果严格执行“三查七对”制度，药品核对准确率100%，未发生因查对失误导致的护理差错；分级护理制度落实到位，特级、一级护理患者床头交接与巡视制度执行良好。消毒隔离与院感控制消毒隔离质量小组每周全面检查，无菌技术操作合格率100%，医疗废物分类处理规范，全年未发生院内感染事件。患者满意度提升推行“以病人为中心”的优质护理服务，患者满意度达92%以上，较去年提升，通过优化服务流程、加强医患沟通等举措，提升患者就医体验。护理安全与不良事件管理

不良事件监测与分析报告2025年度科室共上报不良事件X例，主要涉及给药错误、院内感染、产程观察不到位等类型，无重大医疗差错事故发生。通过鱼骨图分析法对典型案例进行根本原因追溯，并制定整改措施，相关不良事件发生率较上一年度下降Y%。

感染控制措施落实情况严格执行无菌操作规程，加强消毒灭菌管理与手卫生防护，医疗废物分类处理规范。定期开展感染监测，对手术部位感染、产褥感染等数据进行统计分析，全年未发生因无菌操作不当导致的严重感染事件。

护理文书书写质量控制护理文书质控小组定期检查，一二级合格率达99%以上，记录及时、准确、完整，全年无三四级病历发生。针对文书书写中存在的问题及时反馈并组织培训，确保护理文书规范。

患者安全目标达成情况严格执行“三查七对”制度，药品核对准确率达100%，未发生因查对失误导致的护理差错。落实分级护理制度，特级、一级护理患者床头交接与巡视到位，保障重点患者护理安全。学科建设与技术创新04亚专科发展现状

01围产医学组技术突破深化胎儿医学研究，开展胎儿心脏超声筛查1200例，诊断胎儿结构异常32例，转诊干预成功率90%；启用远程胎心监护系统，覆盖10家基层医疗机构，累计监测2300人次，减少高危孕妇转诊30%。

02妇科肿瘤组手术能力提升完成腹腔镜下宫颈癌根治术20例、卵巢癌肿瘤细胞减灭术15例，手术时间较传统术式缩短30%；三四级手术占比达41%，无手术并发症发生。

03生殖内分泌组服务拓展开设专病门诊，接诊月经不调、不孕患者2800人次，开展促排卵治疗120周期，临床妊娠率42%（达省级平均水平）；但专业人才仅1名高年资医师，服务辐射能力受限。

04新技术应用填补空白落地宫腔镜四级手术（子宫内膜息肉电切、宫腔粘连分离）50例、超声引导下羊膜腔穿刺术35例、胎儿医学介入诊疗（胎儿输血）3例，引进3D腹腔镜系统，术中出血量较传统腹腔镜减少30%。新技术应用与成效

3D腹腔镜技术推广引进3D腹腔镜系统，开展复杂子宫肌瘤剔除、卵巢癌分期手术等120例，术中出血量较传统腹腔镜减少30%。

超声引导下子宫动脉栓塞术应用推广超声引导下子宫动脉栓塞术治疗产后出血，止血有效率95%，保留子宫率100%。

宫腔镜四级手术突破开展宫腔镜四级手术（子宫内膜息肉电切、宫腔粘连分离）50例，填补科室技术空白。

胎儿医学介入诊疗开展实施胎儿医学介入诊疗（胎儿输血）3例，提升胎儿异常诊治能力。科研与教学成果

科研项目与成果参与省级课题2项、市级课题1项，发表核心期刊论文5篇（其中中华妇产科杂志1篇）、SCI论文1篇（IF3.2），参与多中心临床研究3项，累计入组病例150例。

临床教学工作成效全年承担规培生带教12名、实习生带教25名、基层医院进修医生8名，完成教学查房86次、病例讨论48次、操作培训24场，带教考核通过率100%。

学术交流与继教项目举办省级继教项目"高危妊娠管理新进展"，吸引省内外200余名医护参与；团队成员在全国妇产科学术会议作专题发言2次，提升学科影响力。人才培养与团队建设05年度培训计划执行情况01理论知识培训完成情况全年组织妇产科常见病、多发病及疑难病症诊疗指南、核心制度等理论培训24场，参训医护人员覆盖率100%，考核通过率98%。02技能操作培训开展成效开展新生儿窒息复苏、产后出血急救等技能操作培训18次，其中模拟演练6次，医护人员操作考核合格率达95%以上。03外出进修与学术交流情况选派8名主治医师外出进修，参加国家级学术会议12人次，省级学术会议25人次，带回新技术、新理念5项并应用于临床。04多学科联合演练实施成果每季度开展羊水栓塞、子痫等急危重症多学科联合演练，全年共6次，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟，提升团队协作能力。应急演练与技能提升多学科联合应急演练开展情况全年开展危重症救治预案实战演练6次，涵盖羊水栓塞、子痫等场景，医护人员熟练掌握气管插管和简易呼吸器使用，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。急救技能培训组织实施全年组织危重症救治（如羊水栓塞、子痫）、新生儿复苏等技能培训24场，提升医护人员应急处置能力，确保母婴安全，全年孕产妇及新生儿死亡率为零。新生儿救治能力强化措施与新生儿科建立无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%。开展新生儿黄疸实时监测2890例，干预及时率98.5%，未发生核黄疸病例。团队协作机制建设

多学科协作（MDT）机制建立高危妊娠"一人一档"动态管理机制，针对红色预警极高危孕产妇，通过多学科会诊制定个性化方案，成功救治凶险性前置胎盘合并胎盘植入38例、妊娠合并心衰21例。

急救快速反应团队建设与麻醉科、ICU等共建"孕产妇急救快速反应团队"，针对羊水栓塞、子宫破裂等场景每季度开展多学科联合演练，急救响应时间从15分钟缩短至10分钟。

科室内部协作优化实行科主任-医疗组长-责任医师/护士长-护理组长-责任护士的三级质控管理体系，明确各级人员职责，每周开展质量检查，每月召开质量分析会，形成质控闭环。

跨科室协作成效与新生儿科建立"产房-新生儿科"无缝衔接机制，配备便携式无创呼吸机等设备，全年抢救新生儿窒息23例，复苏成功率100%；多学科会诊（MDT）累计开展40次，成功抢救羊水栓塞3例、妊娠合并急性脂肪肝2例。患者服务优化与满意度06服务流程优化措施

诊疗全流程时间压缩推行预约诊疗系统，将门诊平均候诊时间缩短至25分钟；优化孕产一站式服务中心流程，单次产检耗时降至60分钟，提升患者就医效率。

便民服务举措落地实施产科送产妇出院服务，产后免费提供甜酒鸡蛋；对外来农民工凭身份证给予100元专项补助，全年服务患者超1300人次，患者满意度提升至92%。

健康宣教模式创新开展“线上+线下”孕妇学校课程48期，覆盖2300人次；建立患者微信群，专人每日答疑，累计解决咨询1.2万条，健康知识知晓率提升15%。

产房服务体验升级完成产房家庭化改造，增设独立待产室及导乐设备，家庭式分娩占比达80%；开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%，分娩镇痛满意度达95%。患者满意度调查结果总体满意度情况2025年度患者满意度达92%，较去年提升7个百分点，医疗服务认可度显著提高。各维度满意度分析诊疗技术满意度94%，医护沟通满意度90%，就医环境满意度89%，便民服务满意度91%。患者表扬与反馈全年收到患者表扬信28封、锦旗15面，主要集中在分娩镇痛服务、危重症救治及产后康复指导方面。不满意项改进成效针对"等待时间长"问题，推行分时段预约就诊，患者平均候诊时间从35分钟缩短至25分钟，相关投诉同比减少66.7%。健康宣教与人文关怀

多元化健康宣教体系建设全年开展孕妇学校课程48期，覆盖2300人次；通过“线上+线下”结合模式，提供孕期保健、分娩准备、产后康复等系统知识，健康宣教知识掌握率提升至90%以上。

“温暖产科”服务模式实践完成产房家庭化改造，家庭式分娩占比达80%；开展导乐陪伴分娩916例，较去年增加42%；产后免费提供甜酒鸡蛋等便民服务，外来农民工凭身份证补助100元，患者满意度达92%。

产后康复与心理支持服务开设产后康复门诊，提供盆底肌修复、母乳喂养指导等服务，累计接诊820人次；建立患者微信群，专人每日答疑，解决咨询1.2万条，有效预防产后抑郁，提升母婴生活质量。

医患沟通机制优化对住院分娩及手术患者实施术前术后沟通记录制度，详细讲解病情及风险，确保患者及家属充分理解；全年收到表扬信28封、锦旗15面，医疗投诉较去年减少66.7%。存在问题与改进方向07现存主要问题分析

人力资源配置紧张医生与护士配比1:2.5，低于国家推荐1:3标准，夜班频次高导致部分医护疲劳，影响工作效率与质量。

亚专科发展不均衡生殖内分泌专业仅有1名高年资医师，服务辐射能力受限，部分亚专科技术深度有待加强。

科研转化能力待提升临床数据挖掘深度不足，多中心研究参与度需加强，科研成果向临床应用转化效率不高。

信息化建设滞后电子病历与超声、检验系统数据共享不充分，影响诊疗效率和数据统计分析的准确性。

部分患者健康宣教知识掌握率未达预期健康宣教工作的针对性和有效性有待提高，患者对孕期保健、产后康复等知识的掌握程度需进一步加强。针对性改进措施制定人力资源配置优化针对医生与护士配比1:2.5（低于国家推荐1:3标准）问题，计划2026年招聘护士5名，优化排班模式，减轻一线医护人员夜班压力。亚专科均衡发展推进针对生殖内分泌专业人才不足问题，选派1名骨干医师至国内知名医院进修，同时引进1名妇科肿瘤方向博士，强化亚专科人才储备。科研转化能力提升针对临床数据挖掘深度不足问题，与XX大学医学院共建临床研究中心，建立标准化临床数据库，提高多中心研究参与度，计划2026年新增省级课题1项。信息化建设提速针对电子病历与超声、检验系统数据共享不充分问题，推进医院信息系统互联互通改造，实现检查结果实时调取，缩短患者等待时间15%。健康宣教质量改进针对部分患者健康宣教知识掌握率未达预期问题，优化孕妇学校课程设置，增加互动式教学和线上答疑，目标使健康宣教知识掌握率提升至90%以上。重点问题整改计划人力资源配置优化方案针对医生与护士配比1:2.5低于国家推荐1:3标准问题，计划2026年申请招聘护士5名，优化排班模式，减轻一线医护人员夜班频次和工作疲劳。亚专科均衡发展推进措施针对生殖内分泌专业仅1名高年资医师的短板，选派1名骨干医师至国内知名医院进修该专业，同时计划引进1名妇科肿瘤方向博士，强化亚专科人才储备。科研转化能力提升计划针对临床数据挖掘深度不足、多中心研究参与度低的问题，与XX大学医学院共建临床研究中心，建立标准化数据收集与分析流程，提升科研转化能力。信息化建设提速方案针对电子病历与超声、检验系统数据共享不充分问题，2026年重点推进信息化互联互通，实现各系统数据实时共享，优化服务流程，提升工作效率。总结与展望08年度工作亮点回顾

01母婴安全指标显著优化全年孕产妇及新生儿死亡率均为零，危重孕产妇救治成功率达99.8%，新生儿窒息复苏成功率100%，产后出血发生率降至0.9%。

02手术质量与微创技术突破手术并发症发生率从2.1%降至1.5%，Ⅰ类切口感染率0.5%；引进3D腹腔镜系统，开展复杂手术120例，术中出血量减少30%。

03多学科协作救治成效突出建立高危妊娠MDT机制，成功救治凶险性前置胎盘38例、羊水栓塞3例；全年开展多学科会诊40次，急危重症抢救响应时间缩短至10分钟。

04患者服务体验持续提升分娩镇痛率提升至82%，VAS疼痛评分降至3.1分；家庭式分娩占比80%，导乐陪伴分娩916例，患者满意度达92%。2026年质控工作规划质控目标体系构建以母婴安全为核心，设定2026年关键指标：孕产妇死亡率控制为0，新生儿窒息率≤0.8‰，手术并发症发生率≤1.5%，病历甲级率≥99.2%，患者满意度提升至98%。医疗质量提升策略深化三级质控管理体系，重