中医诊所的医疗机构依法执业自查报告

中医诊所的医疗机构依法执业自查报告一、引言

为进一步加强中医诊所依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，切实维护人民群众的健康权益，本中医诊所依据相关法律法规和政策要求，对自身的执业情况进行了全面、深入的自查。通过此次自查，旨在发现问题、分析原因并及时整改，确保诊所始终依法依规开展医疗活动。

二、诊所基本情况

本中医诊所成立于[成立年份]，位于[具体地址]，是一所集中医诊疗、预防保健为一体的基层中医医疗机构。诊所占地面积[X]平方米，设置有中医内科、中医外科、针灸推拿科等科室，拥有专业的中医医师[X]名，护士[X]名，其他工作人员[X]名。诊所配备了中医诊断所需的基本设备，如脉诊仪、针灸器具、拔罐器等，能够为患者提供中药内服、针灸、推拿、拔罐、艾灸等多种中医特色诊疗服务。

三、自查依据

本次自查主要依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《中医诊所备案管理暂行办法》《中华人民共和国医师法》《护士条例》《医疗废物管理条例》《药品管理法》等相关法律法规，以及国家和地方卫生健康行政部门发布的有关医疗质量管理、医疗安全、中医药服务规范等方面的政策文件。

四、自查内容及结果

（一）执业资质与人员管理

1.执业资质：本诊所严格按照《中医诊所备案管理暂行办法》的规定，于[备案时间]完成了中医诊所备案，取得了《中医诊所备案证》，且该证件处于有效期内，所开展的诊疗活动均在备案范围内。

2.人员资质

医师：诊所现有[X]名中医医师，均持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，且执业地点与本诊所一致。其中，[医师姓名1]具有[X]年中医临床工作经验，擅长中医内科疾病的诊治；[医师姓名2]在针灸推拿方面有丰富的经验，能够熟练运用针灸推拿技术治疗各种疼痛性疾病。

护士：[X]名护士均持有《护士执业证书》，且注册地点为本诊所。她们严格遵守护理操作规程，协助医师开展各项护理工作，为患者提供优质的护理服务。

其他人员：其他工作人员如药剂人员、检验人员等也均具备相应的专业资格证书，能够胜任本职工作。

3.人员培训与继续教育：诊所高度重视人员的培训与继续教育，定期组织全体工作人员参加各类业务学习和培训活动。今年以来，共组织内部业务培训[X]次，内容涵盖中医经典理论、中医适宜技术、医疗质量管理、法律法规等方面；选派[X]名医师参加了省级中医药管理部门举办的中医临床骨干培训班，选派[X]名护士参加了护理技能提升培训班。通过培训和学习，工作人员的业务水平和综合素质得到了有效提升。

（二）医疗服务管理

1.诊疗规范执行情况

中医诊断与治疗：医师在诊疗过程中，严格遵循中医理论和诊疗规范，注重辨证论治，详细询问患者的病史、症状、体征等信息，进行全面的体格检查和中医辩证分析，制定个性化的治疗方案。在使用中药治疗时，严格按照《中药处方管理办法》的规定开具处方，确保用药安全、合理。

针灸推拿等中医适宜技术操作：针灸推拿医师均经过专业培训，熟练掌握针灸、推拿等中医适宜技术的操作规范。在进行针灸治疗时，严格遵守无菌操作原则，使用一次性针灸针具，确保患者安全；在推拿治疗前，会向患者详细说明治疗方法和注意事项，根据患者的病情和身体状况选择合适的手法和力度。

2.医疗文书书写：医疗文书是医疗服务的重要记录，本诊所高度重视医疗文书的书写质量。医师在诊疗过程中，及时、准确、完整地书写门诊病历、处方等医疗文书。门诊病历内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、中医辩证分析、诊断、治疗方案等；处方格式规范，药品名称、剂量、用法、用量等书写清晰。同时，诊所安排专人负责医疗文书的保管和归档工作，确保医疗文书的安全和可追溯性。

3.医疗安全管理

医疗风险防范：诊所制定了完善的医疗风险防范制度和应急预案，定期组织工作人员进行医疗风险评估和应急演练。在诊疗过程中，医师会向患者充分告知治疗方案的风险和注意事项，签署知情同意书，以保障患者的知情权和选择权。

医疗纠纷处理：建立了医疗纠纷处理机制，设立了专门的投诉接待窗口和投诉电话，及时受理患者的投诉和意见。一旦发生医疗纠纷，能够迅速启动应急预案，积极与患者沟通协商，妥善处理纠纷，避免矛盾激化。

（三）药事管理

1.药品采购与验收：诊所严格执行药品采购管理制度，从合法的药品生产企业或药品经营企业采购药品，确保药品的质量和来源可追溯。在药品采购过程中，认真审核供应商的资质和药品的质量证明文件，签订采购合同。药品到货后，由专人负责验收，检查药品的外观、包装、标签、说明书等是否符合规定，核对药品的数量、规格、有效期等信息，并做好验收记录。

2.药品储存与保管：诊所设有专门的药房和药库，配备了必要的药品储存设备，如冷藏柜、防潮箱等，以确保药品的储存条件符合要求。药品按照剂型、用途、有效期等分类存放，并有明显的标识。定期对药品进行盘点和检查，及时清理过期、变质、失效的药品，确保用药安全。

3.药品使用管理：医师严格按照《处方管理办法》的规定开具处方，药师对处方进行审核，确保处方的合理性和规范性。在调配药品时，严格遵循“四查十对”原则，确保药品的准确发放。同时，向患者详细交代药品的用法、用量、注意事项等信息，提高患者的用药依从性。

（四）医疗废物管理

1.医疗废物分类收集：诊所按照《医疗废物管理条例》的规定，对医疗废物进行分类收集。使用专用的医疗废物收集容器，将感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物和化学性废物分别收集。在收集过程中，严格遵守操作规程，确保医疗废物不泄漏、不遗撒。

2.医疗废物暂存与转运：设有专门的医疗废物暂存间，暂存间符合防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等要求，并配备了相应的消毒设备。医疗废物暂存时间不超过2天，定期由有资质的医疗废物处置单位进行转运和处理。在转运过程中，双方做好交接记录，确保医疗废物的去向可追溯。

3.医疗废物管理培训与监督：定期组织工作人员参加医疗废物管理培训，使他们了解医疗废物管理的法律法规和操作规程。同时，安排专人负责医疗废物管理的监督检查工作，对发现的问题及时进行整改，确保医疗废物管理工作规范、有序。

（五）传染病防治管理

1.传染病疫情报告：诊所建立了传染病疫情报告制度，指定专人负责传染病疫情报告工作。一旦发现法定传染病患者或疑似患者，能够及时按照规定的程序和时限向当地疾病预防控制机构报告。今年以来，未发现传染病疫情。

2.消毒隔离措施：诊所严格执行消毒隔离制度，配备了必要的消毒设备和消毒剂，对诊疗环境、医疗器械、物品等进行定期消毒。在诊疗过程中，严格遵守无菌操作原则，使用一次性医疗器械和用品，防止交叉感染。同时，加强对医务人员的个人防护，要求他们在接触患者前后洗手、戴口罩、穿工作服等。

3.传染病防控知识培训：定期组织工作人员参加传染病防控知识培训，使他们了解传染病的防治知识和技能。培训内容包括传染病的诊断、报告、隔离、消毒等方面，提高了工作人员的传染病防控意识和应急处置能力。

五、存在的问题与不足

（一）医疗服务能力有待进一步提高

虽然诊所拥有一定数量的专业技术人员，但在一些疑难病症的诊断和治疗方面，还存在经验不足的问题。部分医师对现代医学的最新进展了解不够，中西医结合治疗的能力有待加强。此外，诊所的医疗设备相对简陋，缺乏一些先进的检查和诊断设备，如CT、MRI等，影响了对一些疾病的准确诊断和治疗。

（二）信息化建设相对滞后

目前，诊所的信息化管理水平较低，尚未建立完善的电子病历系统和医疗信息管理系统。医疗文书仍以纸质形式为主，存在查找不便、易丢失等问题。同时，与上级医疗机构的信息共享和远程医疗协作也存在困难，不利于医疗资源的优化配置和患者的转诊治疗。

（三）中医药特色优势发挥不够充分

在中医药服务方面，虽然开展了多种中医特色诊疗项目，但在中医药文化的宣传和推广方面还存在不足。部分患者对中医药的认识和了解不够，导致中医药服务的利用率不高。此外，诊所的中药制剂研发和应用相对滞后，缺乏具有特色的中药制剂，难以满足患者的个性化需求。

（四）管理制度执行不够严格

在日常管理中，部分工作人员对管理制度的执行不够严格，存在一些违规行为。例如，个别医师在书写病历和处方时，存在字迹潦草、内容不完整等问题；部分护士在护理操作过程中，存在不规范的现象。这些问题反映出诊所的内部管理还存在薄弱环节，需要进一步加强监督和考核。

六、整改措施与计划

（一）加强人才培养和技术引进

1.制定人才培养计划，加大对专业技术人员的培养力度。鼓励医师参加各类学术交流活动和进修学习，邀请上级医疗机构的专家来诊所讲学和指导，提高医师的业务水平和临床经验。

2.引进具有丰富经验的中西医结合人才，充实诊所的人才队伍。同时，加强与上级医疗机构的合作，建立人才交流和技术协作机制，定期选派医师到上级医院进修学习，引进先进的诊疗技术和方法。

3.逐步增加医疗设备的投入，购置一些必要的检查和诊断设备，如超声诊断仪、全自动生化分析仪等，提高诊所的诊断水平和治疗能力。

（二）推进信息化建设

1.建立电子病历系统和医疗信息管理系统，实现医疗文书的电子化管理。提高医疗信息的存储、查询和共享效率，方便医师查阅患者的病史和诊疗记录，为医疗决策提供支持。

2.加强与上级医疗机构的信息对接，实现医疗资源的共享和远程医疗协作。通过远程医疗平台，邀请上级医院的专家对疑难病症进行会诊和指导，提高患者的诊疗效果。

（三）充分发挥中医药特色优势

1.加大中医药文化的宣传和推广力度，通过举办中医药知识讲座、健康咨询活动等形式，向患者宣传中医药的优势和特色，提高患者对中医药的认知度和信任度。

2.加强中药制剂的研发和应用，结合诊所的临床经验和特色，开发具有疗效的中药制剂。同时，加强与中药生产企业的合作，确保中药制剂的质量和供应。

3.进一步优化中医药服务流程，提高中医药服务的质量和效率。增加中医特色诊疗项目，如中医体质辨识、中医养生保健等，满足患者的多元化需求。

（四）强化管理制度执行

1.加强对工作人员的法律法规和规章制度培训，提高他们的法律意识和规范意识。定期组织工作人员学习相关法律法规和规章制度，使他们熟悉并严格遵守各项规定。

2.建立健全内部监督考核机制，加强对医疗服务行为的监督检查。定期对病历书写、处方开具、护理操作等进行检查和评估，对违规行为进行严肃处理。

3.完善绩效考核制度，将管理制度的执行情况纳入绩效考核指标体系，与工作人员的薪酬、晋升等挂钩，激励工作人员自觉遵守规章制度，提高医疗服务质