医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则

医疗机构医疗质量安全核心制度实施细则一、首诊负责制度首诊负责制度是指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。（一）首诊医师职责1.详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查，做出初步诊断，并及时进行相应的治疗。对于急、危、重症患者，应立即组织抢救，采取必要的急救措施。2.对诊断不明确的患者，应及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊。会诊意见应认真记录，并根据会诊意见进行进一步的检查和治疗。3.负责安排患者的住院、转科等事宜。如果需要转科，应与相关科室进行沟通协调，并做好患者的交接工作。4.对需要转诊的患者，应向患者或其家属说明转诊的原因和注意事项，并提供必要的转诊建议。（二）特殊情况处理1.当首诊医师遇到超出自己诊疗能力范围的疾病时，应及时报告上级医师或邀请相关专家会诊。在上级医师或专家到达之前，首诊医师应采取必要的急救措施，确保患者的生命安全。2.如果患者同时患有多种疾病，首诊医师应根据病情的轻重缓急进行处理。对于主要疾病应重点关注，同时兼顾其他疾病的治疗。3.当患者拒绝接受首诊医师的治疗建议时，首诊医师应向患者或其家属充分说明拒绝治疗的风险，并在病历中详细记录。二、三级查房制度三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师按照规定的程序和时间对患者进行查房的制度。（一）查房人员及职责1.住院医师查房（1）每日至少查房2次，包括晨间查房和午后查房。晨间查房应重点了解患者夜间病情变化、生命体征、症状体征等情况，开出当日的医嘱；午后查房主要观察患者病情的动态变化，及时处理新出现的问题。（2）对新入院患者，应在入院后8小时内进行首次查房，详细询问病史、进行体格检查，书写首次病程记录。（3）负责观察患者病情变化，及时向上级医师报告患者的病情进展、治疗反应等情况。2.主治医师查房（1）每周至少查房2-3次。查房时应对患者的诊断、治疗方案进行评估和调整，检查医嘱执行情况，指导住院医师进行诊疗工作。（2）对疑难、危重患者，应增加查房次数，及时组织会诊，制定合理的治疗方案。（3）检查住院医师书写的病历，对病历质量进行把关，提出修改意见。3.主任医师（或副主任医师）查房（1）每周至少查房1-2次。查房时应对患者的诊断、治疗、预后等进行全面评估，解决疑难问题，指导下级医师开展新技术、新疗法。（2）对重大手术、疑难病例、死亡病例等进行讨论分析，总结经验教训，提高医疗质量。（3）对科室的医疗质量管理工作提出指导性意见，促进科室医疗技术水平的提高。（二）查房程序1.查房前，各级医师应做好充分准备，包括查阅病历、了解患者病情等。2.查房时，住院医师应首先汇报患者的病情，包括入院时间、主诉、现病史、辅助检查结果、治疗经过等。主治医师和主任医师应认真听取汇报，并进行详细的体格检查。3.查房过程中，上级医师应根据患者的病情进行分析判断，提出诊疗意见和建议。住院医师应认真记录上级医师的意见，并及时执行。4.查房结束后，各级医师应按照要求完成相应的病历记录工作。三、会诊制度会诊制度是指当患者的病情超出本科室诊疗范围或需要多学科协作治疗时，邀请其他科室或医疗机构的医师进行会诊的制度。（一）会诊分类及要求1.科内会诊（1）本科室内部对疑难病例、复杂病情等进行的会诊。由经治医师提出，上级医师或科主任主持，本科室相关医师参加。（2）会诊应在规定时间内进行，一般不超过24小时。会诊时应充分讨论病情，提出明确的诊断和治疗意见。2.科间会诊（1）当患者的病情涉及其他科室时，由经治医师提出会诊申请，填写会诊单，注明会诊的目的和要求。应邀科室应在接到会诊单后24小时内安排医师前往会诊。（2）会诊医师应认真查阅病历，详细询问病史和进行体格检查，提出会诊意见，并在会诊单上签字。经治医师应根据会诊意见调整治疗方案。3.全院会诊（1）病情复杂、涉及多个科室或诊断不明确的病例，由科主任提出申请，医务部门组织，相关科室的专家参加。（2）会诊前，经治科室应做好充分准备，将会诊病例的相关资料整理齐全。会诊时，应先由经治医师汇报病情，然后各专家进行讨论分析，提出综合的诊断和治疗方案。4.院外会诊（1）当患者的病情在本院无法明确诊断或治疗时，由科主任提出申请，医务部门审核同意后，邀请外院专家进行会诊。（2）邀请外院专家会诊应提前与对方联系，确定会诊时间、地点等事宜，并提供详细的病历资料。会诊过程中，应尊重外院专家的意见和建议。（二）会诊记录1.会诊记录应包括会诊时间、会诊医师、会诊意见等内容。会诊记录应及时、准确、完整地书写在病历中。2.经治医师应将会诊意见向患者或其家属进行解释说明，并在病历中记录患者或其家属的意见。四、分级护理制度分级护理制度是指根据患者的病情轻重程度和生活自理能力，确定相应的护理级别，并实施不同护理措施的制度。（一）护理级别划分1.特级护理（1）适用对象：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或者大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤的患者等。（2）护理要求：安排专人24小时护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；准确测量出入量；做好基础护理，防止并发症的发生。2.一级护理（1）适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者等。（2）护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；提供护理相关的健康指导。3.二级护理（1）适用对象：病情稳定，仍需卧床的患者；生活部分自理的患者。（2）护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；协助患者进行生活护理。4.三级护理（1）适用对象：生活完全自理且病情稳定的患者；生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；进行健康指导。（二）护理级别调整1.护士应根据患者的病情变化及时调整护理级别，并在护理记录中注明调整的时间和原因。2.护理级别调整应经过医师确认，并在医嘱中体现。五、值班和交接班制度值班和交接班制度是指医疗机构为保证患者在诊疗过程中的连续性和安全性，安排医师、护士等人员值班，并进行交接班的制度。（一）值班人员职责1.医师值班（1）值班医师应坚守岗位，负责处理本班内的医疗工作。不得擅自离岗，如有特殊情况需要离开，应向科主任或上级医师报告，并安排好替代人员。（2）对新入院患者进行及时诊治，书写病历。对急、危、重症患者应立即组织抢救，并向上级医师报告。（3）负责查看病房患者，了解患者病情变化，处理患者出现的问题。2.护士值班（1）值班护士应认真执行各项护理制度和操作规程，观察患者病情变化，及时准确地执行医嘱。（2）负责病房的管理工作，保持病房的整洁、安静和安全。（3）做好患者的生活护理和心理护理，满足患者的合理需求。（二）交接班内容1.医师交接班（1）新入院患者的病情、诊断、治疗方案等情况。（2）急、危、重症患者的病情变化、治疗进展、下一步的治疗计划等。（3）手术患者的手术情况、术后恢复情况等。（4）尚未处理的医疗问题，如会诊申请、检查结果未回报等。2.护士交接班（1）患者的病情、生命体征、护理措施执行情况等。（2）特殊治疗、特殊用药的情况，如输液速度、药物不良反应等。（3）病房物品的使用和保管情况，如急救药品、器材等。（三）交接班程序1.交班人员应在下班前完成本班的各项工作，整理好病历、护理记录等资料。2.接班人员应提前到达岗位，与交班人员进行面对面的交接。交接过程中，双方应认真核对患者信息、病情等内容，确保交接清楚。3.交接完毕后，双方应在交接班记录上签字确认。六、疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的病例，组织相关专家进行讨论分析，以明确诊断、制定合理治疗方案的制度。（一）讨论范围1.入院3天以上诊断仍不明确的病例。2.治疗效果不佳，病情持续进展的病例。3.病情复杂，涉及多个学科的病例。4.其他需要讨论的疑难病例。（二）讨论程序1.经治医师应在病例讨论前准备好详细的病历资料，包括病史、检查结果、治疗经过等。2.由科主任或上级医师主持讨论，经治医师汇报病例情况。3.参会人员应认真听取汇报，进行充分的讨论分析。讨论内容应包括诊断依据、鉴别诊断、治疗方案等方面。4.主持人应根据讨论结果，总结出明确的诊断和治疗意见，并记录在病历中。（三）讨论记录1.疑难病例讨论记录应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例汇报内容、讨论意见等。2.讨论记录应及时、准确地书写在病历中，作为医疗文件的重要组成部分。七、急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是指对急、危、重症患者进行紧急救治的制度，以确保患者的生命安全。（一）抢救组织1.医疗机构应成立抢救小组，由科主任或上级医师担任组长，负责组织和指挥抢救工作。2.抢救小组应包括医师、护士、麻醉师等相关人员，分工明确，密切配合。（二）抢救流程1.当遇到急、危、重症患者时，首诊医师应立即进行初步评估和急救处理，如开放气道、心肺复苏等。2.同时，通知上级医师和相关科室人员到场参与抢救。上级医师应迅速到达现场，全面指挥抢救工作。3.抢救过程中，应遵循先救命后治伤的原则，采取有效的治疗措施，如止血、抗休克、维持呼吸循环等。4.及时进行必要的检查和检验，为诊断和治疗提供依据。（三）抢救记录1.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。记录内容应包括患者的基本信息、病情变化、抢救措施、用药情况等。2.抢救记录应准确、详细、规范，由参与抢救的医师签字确认。八、术前讨论制度术前讨论制度是指对拟行手术的患者，组织相关人员进行讨论，以确定手术方案、评估手术风险、制定应对措施的制度。（一）讨论范围1.重大、疑难、复杂手术。2.新开展的手术。3.可能导致毁容或致残的手术。4.其他需要讨论的手术。（二）讨论程序1.手术医师应在术前准备充分的病历资料，包括患者的病史、检查结果、诊断等。2.由科主任或上级医师主持讨论，手术医师汇报病情和手术方案。3.参会人员应从手术适应证、手术方式、手术风险、可能出现的并发症及应对措施等方面进行充分讨论。4.主持人应根据讨论结果，确定最终的手术方案，并记录在病历中。（三）讨论记录1.术前讨论记录应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例汇报内容、讨论意见等。2.讨论记录应及时、准确地书写在病历中，作为手术决策的重要依据。九、死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是指对死亡病例进行讨论分析，总结经验教训，提高医疗质量的制度。（一）讨论时间死亡病例讨论应在患者死亡1周内进行，特殊病例应及时讨论。（二）讨论程序1.经治医师应在讨论前准备好详细的病历资料，包括患者的病史、检查结果、治疗经过、死亡原因等。2.由科主任或上级医师主持讨论，经治医师汇报病例情况。3.参会人员应认真分析患者的死亡原因，总结治疗过程中的经验教训，提出改进措施。4.主持人应根据讨论结果，形成书面总结，并记录在病历中。（三）讨论记录1.死亡病例讨论记录应包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病例汇报内容、讨论意见、总结等。2.讨论记录应及时、准确地书写在病历中，作为医疗质量改进的重要参考。十、查对制度查对制度是指在医疗活动中，为防止医疗差错事故的发生，对患者的信息、治疗措施、药品等进行核对的制度。（一）医嘱查对1.护士在处理医嘱时，应认真核对医嘱的内容，包括药物名称、剂量、用法、时间等。2.每班护士应进行医嘱查对，每周应进行总查对。查对时应双人核对，确保医嘱准确无误。3.对有疑问的医嘱，应及时与医师沟通，核实清楚后再执行。（二）输血查对1.输血前，应由两名医护人员核对患者的姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等信息，确保输血无误。2.核对血液制品的血型、种类、剂量、有效期等，检查血液制品的外观质量。3.输血过程中，应密切观察患者的反应，如有异常情况应立即停止输血，并进行相应的处理。（三）手术查对1.手术前，手术医师、麻醉医师和巡回护士应共同核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位、手术名称等信息。2.手术中，应严格按照手术操作规范进行操作，确保手术器械、物品等数量准确无误。3.手术后，再次核对手术器械、物品等，防止遗留体内。（四）药品查对1.药房发药时，应核对患者的姓名、药品名称、剂量、用法等信息。2.护士在给药时，应严格执行三查七对制度，即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。十一、手术安全核查制度手术安全核查制度是指在手术前、手术中、手术后对患者的身份、手术部位、手术方式等进行核对，以确保手术安全的制度。（一）核查内容1.手术前核查（1）患者身份：核对患者姓名、性别、年龄、病案号等信息。（2）手术部位：确认手术部位的准确性，标记清晰。（3）手术方式：明确手术的具体方式和范围。（4）麻醉方式：核对麻醉方式和麻醉药物。2.手术中核查（1）手术器械、物品的数量和完整性。（2）输血、输液的情况。（3）患者的生命体征和麻醉状态。3.手术后核查（1）手术器械、物品的数量是否相符。（2）患者的伤口情况和引流情况。（3）标本的保存和送检情况。（二）核查程序1.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个关键节点进行。2.由手术医师、麻醉医师和巡回护士共同进行核查，三方确认无误后签字。十二、手术分级管理制度手术分级管理制度是指根据手术的难度、风险程度等将手术分为不同级别，并对不同级别的手术进行相应管理的制度。（一）手术分级1.一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。2.二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术：风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。4.四级手术：风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。（二）手术医师资质1.医疗机构应根据手术医师的职称、技术水平等确定其手术权限。2.低年资住院医师可主持一级手术；高年资住院医师在上级医师指导下可主持二级手术；主治医师可主持二级手术，在上级医师指导下可主持三级手术；副主任医师可主持三级手术，在上级医师指导下可主持四级手术；主任医师可主持四级手术。（三）手术审批1.一级手术由主治医师审批；二级手术由科主任或上级医师审批；三级手术由科主任审批，必要时报医务部门备案；四级手术由科主任审核后，报医务部门审批。2.对于新技术、新项目手术，应按照相关规定进行审批和管理。十三、新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度是指对医疗机构开展的新技术、新项目进行评估和审批，以确保其安全性和有效性的制度。（一）准入范围1.国内外尚未开展的新技术、新项目。2.国内已开展但本地区或本医疗机构尚未开展的新技术、新项目。3.对现有技术、项目进行重大改进的新技术、新项目。（二）准入程序1.科室提出申请，填写新技术、新项目申请表，并提交相关的资料，包括技术原理、操作方法、预期效果、风险评估等。2.医务部门组织相关专家对申请项目进行评估，评估内容包括技术的安全性、有效性、可行性等。3.专家评估通过后，报医院学术委员会审议。医院学术委员会根据审议结果，做出是否批准开展的决定。4.批准开展的新技术、新项目，应在实施前进行人员培训和技术准备，确保项目的顺利开展。（三）监督管理1.医疗机构应建立新技术、新项目的监督管理制度，定期对项目的开展情况进行检查和评估。2.对出现严重不良反应或并发症的新技术、新项目，应及时停止开展，并进行整改。十四、病历管理制度病历管理制度是指对病历的书写、保管、借阅等进行规范管理的制度，以保证病历的质量和安全。（一）病历书写1.医师应按照《病历书写基本规范》的要求，及时、准确、完整地书写病历。病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应符合病历保存的要求。3.病历书写过程中出现错字时，应采用划线更正法，不得刮、粘、涂等。（二）病历保管1.医疗机构应建立专门的病历保管室，配备必要的设施设备，确保病历的安全。2.住院病历应在患者出院后及时归档，由病案室统一保管。门诊病历由患者自行保管或由医疗机构负责保管。3.病历的保管期限应按照国家有关规定执行，一般住院病历保存不少于30年。（三）病历借阅1.因医疗、教学、科研等需要借阅病历的，应办理借阅手续，经医务部门批准后方可借阅。2.借阅病历应在规定的时间内归还，不得损坏、丢失。如因特殊情况需要延长借阅时间，应办理续借手续。十五、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等情况，将抗菌药物分为不同级别，并进行分级管理的制度。（一）抗菌药物分级1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、有效性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物。3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药；疗效、安全性方面的临床资料较少；价格昂贵的抗菌药物。（二）使用权限1.临床医师应根据患者的病情、病原菌种类及抗菌药物特点，合理选用抗菌药物。2.非限制使用级抗菌药物，所有医师均可根据需要使用。3.限制使用级抗菌药物，应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意后方可使用。4.特殊