医院医保工作自查报告

医院医保工作自查报告为了严格执行国家、省、市医疗保障政策，规范医保服务行为，切实维护医保基金安全，为参保人员提供优质、高效的医疗服务，我院于近期对医保工作开展了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院医保工作基本情况

（一）医院概况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，拥有床位[X]张，开设临床科室[X]个，医技科室[X]个。医院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人。

（二）医保管理组织与制度建设

1.管理组织：医院成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组，明确了各成员的职责分工，形成了院长负总责，分管副院长具体抓，各科室协同配合的医保管理工作格局。同时，设立了医保科，配备了[X]名专职医保管理人员，负责医院医保政策的宣传、解释、执行以及医保费用的审核、结算等工作。

2.制度建设：制定并完善了一系列医保管理制度，如《医保患者就医管理制度》《医保费用审核管理制度》《医保服务质量考核制度》等，确保医保工作有章可循。同时，将医保管理工作纳入医院综合目标管理考核体系，与科室和个人的绩效挂钩，充分调动了各科室和医务人员参与医保管理的积极性和主动性。

（三）医保政策宣传与培训

1.宣传工作：通过医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，广泛宣传医保政策和就医流程，提高参保人员对医保政策的知晓率。同时，在门诊大厅、住院部等显著位置设置医保咨询服务台，安排专人解答参保人员的疑问，为参保人员提供便捷的医保服务。

2.培训工作：定期组织医务人员参加医保政策培训，邀请医保部门的专家进行授课，解读医保政策和相关规定，使医务人员及时掌握医保政策的最新动态。同时，开展医保业务知识考试，检验医务人员对医保政策的掌握程度，确保医保政策在临床工作中得到准确执行。

二、医保工作自查情况

（一）医保政策执行情况

1.参保人员就医管理：严格执行医保患者就医管理制度，认真核对参保人员的身份信息，确保人证相符。在为参保人员办理住院手续时，及时上传参保人员的基本信息和入院诊断，确保医保系统信息准确无误。同时，为参保人员提供合理、规范的医疗服务，严格掌握住院指征，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。

2.医保目录执行情况：严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，确保医保基金合理使用。在药品使用方面，优先使用医保目录内药品，严格控制医保目录外药品的使用比例。对于医保目录外药品，在使用前充分告知参保人员，并征得其同意。在诊疗项目和医疗服务设施使用方面，严格按照规定的收费标准进行收费，杜绝擅自提高收费标准、重复收费等违规行为。

3.医保费用结算情况：加强医保费用的审核和管理，建立了医保费用审核制度，对医保费用进行定期审核。在医保费用结算方面，严格按照医保部门的规定进行结算，及时上传医保费用结算数据，确保医保费用结算准确、及时。同时，积极配合医保部门的费用审核和稽查工作，对医保部门提出的问题及时进行整改。

（二）医疗服务质量情况

1.医疗服务行为规范：加强医务人员的职业道德教育，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。严格执行医疗核心制度，如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度等，确保医疗安全。同时，加强病历质量管理，规范病历书写，确保病历内容真实、准确、完整。

2.医疗服务满意度：通过问卷调查、电话回访等方式，定期收集参保人员对医疗服务的满意度。针对参保人员提出的意见和建议，及时进行整改，不断提高医疗服务水平。目前，参保人员对医院医疗服务的满意度达到了[X]%以上。

（三）医保信息系统建设与管理情况

1.信息系统运行情况：医院医保信息系统运行稳定，能够及时、准确地上传和下载医保数据。定期对医保信息系统进行维护和升级，确保系统的安全性和稳定性。同时，加强医保信息系统操作人员的培训，提高其操作技能和业务水平，确保医保信息系统的正常运行。

2.医保数据安全管理：建立了医保数据安全管理制度，加强医保数据的安全管理。对医保数据进行定期备份，确保数据的安全性和完整性。同时，严格控制医保信息系统的访问权限，防止医保数据泄露。

三、自查发现的问题及整改措施

（一）存在的问题

1.医保政策宣传力度有待加强：虽然医院通过多种渠道宣传医保政策，但仍有部分参保人员对医保政策了解不够深入，特别是一些新的医保政策和规定，参保人员知晓率较低。

2.医保费用审核不够严格：在医保费用审核过程中，存在个别审核人员业务水平不高、审核不够细致的问题，导致部分医保费用存在不合理支出的情况。

3.医疗服务行为有待进一步规范：个别医务人员在医疗服务过程中，存在过度检查、过度治疗等问题，增加了参保人员的医疗费用负担。

（二）整改措施

1.加强医保政策宣传：进一步拓宽医保政策宣传渠道，加大宣传力度。除了利用医院官网、微信公众号、宣传栏等传统渠道进行宣传外，还将通过社区宣传、健康讲座等方式，深入基层，为参保人员提供面对面的医保政策宣传服务。同时，制作医保政策宣传手册，免费发放给参保人员，方便参保人员随时了解医保政策。

2.强化医保费用审核：加强医保费用审核人员的业务培训，提高其审核水平和业务能力。建立医保费用审核复查机制，对审核过的医保费用进行定期复查，确保医保费用审核准确无误。同时，加强与医保部门的沟通与协作，及时了解医保费用审核的最新要求和标准，不断完善医保费用审核制度。

3.规范医疗服务行为：加强医务人员的职业道德教育和业务培训，提高其规范医疗服务行为的意识和能力。建立医疗服务行为监督机制，定期对医务人员的医疗服务行为进行检查和评估，对存在过度检查、过度治疗等问题的医务人员进行严肃处理。同时，完善绩效考核制度，将医疗服务行为规范纳入绩效考核指标体系，充分调动医务人员规范医疗服务行为的积极性和主动性。

四、下一步工作计划

（一）持续加强医保政策学习与宣传

1.定期组织全体医务人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行深入解读，确保医务人员准确掌握医保政策的最新变化和要求。

2.丰富医保政策宣传形式，制作生动形象的医保政策宣传视频，在医院各科室播放，提高参保人员对医保政策的理解和认知。

3.开展医保政策进社区活动，组织医务人员到周边社区进行医保政策宣传和咨询服务，扩大医保政策的宣传覆盖面。

（二）不断完善医保管理工作

1.进一步优化医保费用审核流程，加强审核力度，确保医保费用的合理性和合规性。建立医保费用审核台账，对审核过程中发现的问题进行详细记录和分析，为后续管理提供参考。

2.加强与医保部门的沟通与协作，及时了解医保政策的调整和变化，积极配合医保部门开展各项工作。定期向医保部门汇报医院医保工作开展情况，听取医保部门的意见和建议，不断改进医保管理工作。

3.建立医保工作长效监督机制，定期对医保工作进行内部审计和检查，及时发现和解决医保工作中存在的问题。加强对医保管理人员的监督和考核，确保医保管理工作的规范、高效运行。

（三）提升医疗服务质量

1.加强医疗质量管理，严格执行医疗核心制度，规范医疗服务流程，确保医疗安全。定期开展医疗质量检查和评估，对存在的问题及时进行整改，不断提高医疗服务质量。

2.优化医疗服务流程，提高服务效率。进一步完善预约挂号、检查检验报告查询等服务，减少参保人员的等候时间。加强科室之间的协作与沟通，提高医疗服务的连贯性和整体性。

3.加强医患沟通，提高参保人员的满意度。建立医患沟通制度，要求医务人员在诊疗过程中充分与参保人员沟通，了解其需求和期望，及时解答其疑问，为参保人员提供个性化的医疗服务。

五、总结

通过本次医保工作自查，我们对医院医保工作的开