门诊医生办公室制度规范

PAGE门诊医生办公室制度规范一、总则（一）目的为加强门诊医生办公室的管理，规范门诊医生的诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于在门诊医生办公室工作的所有医生及相关工作人员。（三）制定依据本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、岗位职责（一）门诊医生职责1.严格遵守职业道德和医疗规范，认真履行医师职责，依法执业。2.负责门诊患者的诊断、治疗工作，认真询问病史，进行体格检查，合理开具检查、检验申请单，准确书写病历。3.根据患者病情，制定合理的治疗方案，向患者或其家属充分解释病情、治疗措施、预后等情况，取得患者理解和配合。4.按照规定及时完成门诊病历书写，保证病历书写质量，做到字迹清晰、内容完整、准确规范。5.做好门诊患者的随访工作，对需要进一步治疗或康复指导的患者，及时给予建议和指导。6.积极参与医院组织的业务培训和学术交流活动，不断提高业务水平。（二）门诊护士职责1.协助医生做好门诊患者的接待、分诊工作，引导患者有序就诊。2.负责患者的基本信息登记、病历整理等工作，确保信息准确无误。3.按照医嘱为患者进行治疗操作，如注射、换药等，严格执行无菌技术操作规程，确保医疗安全。4.观察患者的病情变化，及时向医生报告异常情况，协助医生进行紧急处理。5.做好门诊治疗室、换药室等区域的清洁、消毒工作，保持环境整洁。6.对患者进行健康教育，宣传疾病防治知识，提高患者的自我保健意识。（三）办公室工作人员职责1.负责门诊医生办公室的日常事务管理，包括办公用品的领取、设备维护等。2.做好门诊医生排班、考勤记录等工作，确保门诊工作正常有序开展。3.负责患者病历的整理、归档工作，按照规定妥善保管病历资料。4.接听患者咨询电话，解答患者关于门诊就诊流程、科室分布等问题。5.协助医生做好与其他科室的沟通协调工作，及时传递患者信息。三、工作流程（一）门诊开诊前准备1.医生提前10分钟到达门诊医生办公室，做好开诊前的准备工作，如检查电脑系统是否正常、准备好病历本等办公用品。2.门诊护士提前15分钟到岗，做好分诊台的准备工作，整理好就诊环境，准备好各类分诊物品。3.办公室工作人员提前15分钟到岗，检查设备运行情况，领取并分发当天所需的办公用品，做好医生排班及考勤记录。（二）患者就诊流程1.患者到达门诊大厅后，在导医的引导下前往相应科室分诊台。2.门诊护士对患者进行分诊，根据患者病情轻重缓急安排就诊顺序，并指导患者填写基本信息。3.患者持分诊单到相应医生诊室候诊，在候诊过程中，办公室工作人员可根据情况为患者提供必要的协助，如解答疑问、安排提前就诊等。4.医生叫号后，患者进入诊室就诊。医生认真询问病史、进行体格检查，开具检查、检验申请单或治疗处方。5.患者持检查、检验申请单到相应科室进行检查、检验，待检查结果出来后，再返回医生诊室复诊。6.医生根据检查结果调整治疗方案，向患者交代后续治疗注意事项，并开具药品处方（如需）。7.患者持处方到药房取药，或到相关科室进行治疗（如注射、换药等）。（三）门诊结束后工作1.医生完成当天所有患者的诊疗工作后，及时整理病历，完善病历书写，确保病历资料完整、准确。2.门诊护士协助医生做好患者的后续治疗安排，并对当天的治疗用品进行清理、补充。3.办公室工作人员负责整理当天的门诊病历，按照病历归档要求进行分类、编号、装订，妥善保管病历资料。同时，做好当天的考勤统计、办公用品盘点等工作。4.关闭电脑系统、检查设备电源，做好门诊医生办公室及相关区域的清洁卫生工作。四、医疗质量控制（一）病历书写规范1.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成；急诊病历应在接诊后及时完成。3.病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）诊疗规范执行1.医生应严格按照疾病诊疗指南、临床诊疗规范进行疾病的诊断和治疗，确保医疗质量和安全。2.对于疑难病症或复杂病情，应及时组织科内会诊或邀请相关专家会诊，共同制定治疗方案。3.加强对门诊手术、有创检查等操作的管理，严格掌握手术适应症和禁忌症，做好术前评估、准备及术后随访工作。（三）医疗安全管理1.严格执行医疗安全核心制度，如查对制度、交接班制度、分级护理制度等，防止医疗差错事故的发生。2.加强对医疗设备、药品的管理，定期进行维护、检查和盘点，确保设备正常运行、药品质量安全。3.做好医疗废物的分类收集、存放和处置工作，防止交叉感染和环境污染。（四）医疗质量考核1.建立健全医疗质量考核机制，定期对门诊医生的病历书写质量、诊疗规范执行情况、医疗安全管理等进行考核评价。2.考核结果与医生的绩效奖金、职称晋升、评先评优等挂钩，对医疗质量不达标的医生进行诫勉谈话、限期整改等处理。五、药品管理（一）药品处方开具1.医生应根据患者病情合理开具药品处方，严格掌握用药适应症、用法用量，遵循安全、有效、经济的用药原则。2.药品处方应书写规范，字迹清晰，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名并注明修改日期。3.药品名称应使用通用名，不得使用商品名、自编缩写名或代号。（二）药品审核与调配1.药房工作人员收到医生开具的药品处方后，应认真进行审核，审核内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病历号、诊断、药品名称、剂型、规格、数量、用法用量、用药合理性等。2.对审核合格的处方进行调配，调配时应认真核对药品名称、剂型、规格、数量、标签等，确保调配准确无误。3.调配好的药品应整齐码放，附上用法用量说明，并在包装袋或药盒上标明患者姓名、药品名称、用法用量等信息。（三）药品不良反应监测1.医生和护士应密切观察患者用药后的反应，如出现药品不良反应，应及时报告并记录。2.药房工作人员应定期收集、整理药品不良反应报告，及时上报医院药品不良反应监测机构。（四）药品库存管理1.药房应建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保账物相符。根据药品的使用情况和库存数量，及时做好药品的采购计划，保证临床用药需求。2.加强对特殊药品（如麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的管理，严格执行特殊药品的采购、储存、使用、销毁等规定，确保特殊药品的安全。六、设备与物资管理（一）设备管理1.门诊医生办公室配备的医疗设备，如电脑、打印机、听诊器、血压计等，由专人负责管理和维护。2.设备管理人员应定期对设备进行检查、保养和维修，确保设备正常运行。如发现设备故障，应及时报修，并做好维修记录。3.建立设备使用登记制度，医生使用设备后应及时登记设备使用情况，包括使用时间、患者姓名、设备名称等。4.对于贵重设备或大型设备，应制定操作规程，操作人员必须经过培训后才能上岗操作，严格按照操作规程使用设备。（二）物资管理1.门诊医生办公室的办公用品、一次性医疗用品等物资由办公室工作人员负责管理。2.建立物资采购、领用制度，根据实际需求定期采购物资，并做好物资的入库、出库登记。3.办公用品应妥善保管，节约使用，避免浪费。一次性医疗用品应严格按照规定使用和处置，防止交叉感染。4.定期对物资进行盘点清查，确保物资数量准确、质量完好，对于过期、损坏的物资应及时清理和处理。七、信息管理（一）患者信息管理1.严格保护患者的个人信息安全，门诊医生及相关工作人员不得泄露患者的隐私信息。2.患者信息应准确录入医院信息系统，包括基本信息、病历资料、检查检验结果等，确保信息的完整性和准确性。3.根据医院信息系统的权限设置，医生只能查阅和使用与本人诊疗工作相关的患者信息，不得擅自更改或删除患者信息。（二）医疗数据统计与分析1.办公室工作人员应定期对门诊医疗数据进行统计分析，如门诊人次、病种分布、治疗效果等，为医院管理和临床决策提供依据。2.医生应积极配合数据统计工作，及时准确上报患者诊疗信息。对于统计分析结果中发现的问题，应及时进行总结和反馈，采取相应措施加以改进。（三）信息系统维护1.加强对医院信息系统的管理和维护，确保系统的正常运行。如遇系统故障或网络问题，应及时通知信息科进行维修处理。2.医生在使用信息系统过程中，如发现系统功能异常或存在安全隐患，应及时向信息科报告，并协助信息科进行排查和解决。八、沟通与协调（一）医患沟通1.医生应主动与患者进行沟通，耐心倾听患者的诉求，解答患者的疑问，建立良好的医患关系。2.在诊疗过程中，及时向患者或其家属告知病情、治疗方案、预后等情况，取得患者的理解和配合。对于重大医疗决策，应充分尊重患者的知情权和选择权。3.加强对患者的健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。（二）医护沟通1.门诊医生与护士之间应保持密切沟通，及时交流患者的病情变化、治疗需求等信息，共同做好患者的诊疗护理工作。2.护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或不合理之处，应及时与医生沟通确认，不得擅自更改医嘱。3.医生应定期对护士进行业务指导，提高护士的专业水平和护理质量。（三）科室间沟通1.门诊医生与其他科室之间应加强沟通协调，对于需要会诊、转诊的患者，应及时与相关科室联系，做好患者信息的传递和交接工作。2.在诊疗过程中，如涉及多学科综合治疗，各科室应密切协作，共同制定治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。3.定期召开科室间沟通协调会议，总结工作中存在的问题，协调解决科室间的矛盾和纠纷，促进医院整体医疗服务水平的提高。九、培训与继续教育（一）培训计划制定1.根据医院发展规划和门诊医生的业务需求，制定年度培训计划，明确培训目标、内容、方式和时间安排。2.培训计划应涵盖法律法规、职业道德、专业知识、技能操作、医疗安全等方面，注重针对性和实用性。（二）培训实施1.按照培训计划组织开展各类培训活动，培训方式可采用集中授课、专题讲座、病例讨论、模拟演练、在线学习等多种形式。2.邀请医院内部专家、外部知名学者进行授课，确保培训质量。同时，鼓励门诊医生之间开展业务交流和经验分享。3.在培训过程中，做好培训