医院医保制度流程规范

PAGE医院医保制度流程规范一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医保服务行为，保障参保人员合法权益，确保医保基金合理使用，依据国家相关法律法规及医保政策，结合本院实际情况，制定本制度流程规范。（二）适用范围本规范适用于医院全体工作人员及与医保服务相关的各部门，包括临床科室、医技科室、药房、收费处、医保办等。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医保政策规定，依法依规开展医保服务。2.准确性原则：确保医保信息录入、费用结算等工作准确无误，避免出现医保数据错误。3.便捷性原则：优化医保服务流程，为参保人员提供便捷、高效的就医体验。4.监督性原则：建立健全医保监督机制，加强对医保服务全过程的监督管理。二、医保管理组织与职责（一）医保管理委员会1.组成：由医院领导、相关职能部门负责人、临床科室主任等组成。2.职责贯彻执行国家医保政策法规，制定医院医保管理规章制度和工作规划。审议医院医保工作年度计划、总结及重大事项。协调解决医保工作中出现的问题，监督医保基金使用情况。定期组织开展医保政策培训和宣传工作。（二）医保办1.人员配备：配备专职医保管理人员，负责具体医保管理工作。2.职责负责医保政策的传达、解读和培训工作，组织医务人员学习医保政策法规。审核医保报销材料，确保报销信息准确无误。与医保经办机构沟通协调，及时解决医保工作中的问题。开展医保日常巡查工作，对医保服务行为进行监督检查。统计分析医保数据，定期向上级部门报送医保工作报表。（三）临床科室医保管理小组1.组成：由科室主任担任组长，护士长及医保专员为成员。2.职责组织本科室医务人员学习医保政策，确保科室人员准确掌握医保规定。负责本科室医保患者的就医指导和医保报销政策宣传。审核本科室医保患者的病历书写、医嘱开具等医疗行为，确保符合医保规定。协助医保办做好医保报销材料的收集和整理工作。对本科室医保工作中出现的问题及时反馈并提出改进措施。三、医保服务流程（一）参保人员就医登记1.患者持医保卡或医保电子凭证到医院挂号处挂号，挂号人员应认真核对患者身份信息及医保状态，确保挂号信息准确无误。2.对于未办理医保卡或医保电子凭证的参保人员，应指导其按规定办理相关手续。（二）就诊1.患者到相应科室就诊，医生应认真询问病史，进行详细的体格检查和必要的辅助检查，严格掌握医保诊疗项目和用药范围，合理施治。2.医生在开具医嘱和处方时，应准确填写患者基本信息、医保类型等，确保医保报销信息完整准确。同时，要严格按照医保规定控制药品和诊疗项目的使用，避免超目录、超限定支付范围等违规行为。（三）费用结算1.患者就诊结束后，持相关检查检验报告、病历等资料到收费处办理费用结算。收费人员应认真核对医保报销信息，按照医保政策规定进行费用结算。2.对于符合医保报销规定的费用，医保报销部分由医保经办机构与医院结算，患者只需支付个人负担部分；对于不符合医保报销规定的费用，由患者全额支付。3.收费人员在结算过程中，如发现医保报销信息有误或存在疑问，应及时与医保办沟通核实，确保费用结算准确无误。（四）出院结算1.患者出院时，临床科室应及时办理出院手续，确保出院小结、费用清单等资料完整准确。2.医保办对出院患者的医保报销信息进行再次审核，审核通过后办理出院结算手续。3.医院应按照医保经办机构的要求，及时上传出院患者的医保结算信息，确保医保基金结算及时准确。四、医保报销管理（一）报销范围1.严格按照国家医保目录规定的药品、诊疗项目、医疗服务设施范围进行报销。2.对于医保目录外的药品和诊疗项目，应在使用前向患者充分说明，并经患者签字同意自费后方可使用。（二）报销比例与限额1.按照医保政策规定的报销比例和限额进行报销，确保参保人员享受应有的医保待遇。2.对于医保报销政策有调整的，应及时向医务人员和患者宣传解释。（三）报销材料审核1.医保办负责审核参保人员的医保报销材料，包括病历、检查检验报告、费用清单、医保卡或医保电子凭证等。2.审核内容包括材料的真实性、完整性、准确性以及医疗行为是否符合医保规定等。对于不符合要求的报销材料，应及时通知患者补充或更正。（四）报销结算流程1.医保办审核通过的报销材料，由收费处按照医保结算流程进行费用结算。2.医院定期与医保经办机构进行医保费用结算，结算时应提供准确的结算清单和相关报表。3.对于医保报销过程中出现的问题，如报销比例争议、费用结算错误等，医保办应及时与医保经办机构沟通协调，妥善解决。五、医保基金监管（一）内部监督机制1.建立健全医院内部医保基金监管制度，加强对医保服务行为的日常监督检查。2.医保办定期对临床科室的医保工作进行巡查，重点检查病历书写、医嘱开具、收费结算等环节是否符合医保规定。3.设立医保举报投诉渠道，鼓励医院工作人员和参保人员对医保违规行为进行举报投诉，对举报投诉内容及时进行调查核实。（二）违规行为处理1.对于发现的医保违规行为，如挂床住院、分解住院、过度医疗、串换药品和诊疗项目等，按照相关规定严肃处理。2.对违规科室和个人，视情节轻重给予警告、通报批评、扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等处理措施。3.对于涉及医保基金诈骗等违法犯罪行为，依法移交司法机关处理。（三）医保基金安全管理1.加强医保信息系统安全管理，防止医保信息泄露和被篡改。2.定期对医保基金财务账目进行审计检查，确保医保基金收支合规、账目清晰。3.严格执行医保基金财务管理制度，规范基金核算和支付流程，确保医保基金安全运行。六、医保政策培训与宣传教育（一）培训计划1.医保办制定年度医保政策培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式等。2.培训内容包括国家医保政策法规、医保目录调整、医保报销流程、医保基金监管要求等。（二）培训实施1.定期组织全院医务人员参加医保政策培训，培训方式可采用集中授课、专题讲座、在线学习等多种形式。2.培训结束后，应对培训效果进行考核评估，确保医务人员掌握医保政策知识。（三）宣传教育1.通过医院官网、微信公众号、宣传栏等多种渠道，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销指南等内容。2.在医院门诊大厅、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，方便患者了解医保相关信息。3.开展医保政策咨询活动，为参保人员提供现场咨询服务，解答患者在医保就医过程中遇到的问题。七、医保信息管理（一）信息系统建设1.医院应建立完善的医保信息系统，实现医保患者就医信息的实时采集、传输、存储和共享。2.医保信息系统应与医保经办机构的信息系统对接，确保医保费用结算准确及时。（二）信息维护与管理1.安排专人负责医保信息系统的维护和管理，定期对系统进行检查和维护，确保系统正常运行。2.及时更新医保信息系统中的医保政策、药品目录、诊疗项目等基础数据，保证信息的准确性和时效性。（三）信息安全保障1.加强医保信息系统安全防护，采取防火墙、加密技术、访问控制等措施，防止医保信息泄露和被非