医院知情同意及告知培训专家讲座

知情同意与通知义务

第1页病人权利医师义务医师法定义务：医师注意义务医师说明义务医师守密义务其它义务：亲自诊察义务、法定抢救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊疗书开立义务、等病人权利vs.医师义务第2页医疗伤害有意、过失无有意或过失可预期不可预期并发症副作用并发症副作用知情同意无过失责任刑事、民事责任医疗伤害第3页案例一案例事实：一位56岁男性病患罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧依然连续，胸腔科医师因为怀疑病患是否同时罹患AIDS，所以抽血检验，发觉病患罹患AIDS。检验结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉病患该检验结果，病患又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发觉病患罹患AIDS后，便将病患罹患AIDS情况，通知其太太。第4页争点一病患是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于病患自主权，病患有权能够拒绝通知否：基于医疗行为安全考量，病患有义务要通知医护人员其病情第5页争点二医师高度怀疑病患可能罹患AIDS时，是否能够在未征求病患同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为病患检测AIDS感染情况否：基于病患自主权，在未征求病患同意前，医师无权为病患检测AIDS第6页争点三胸腔科医师得知病患罹患AIDS后，是否有义务通知病患？是：基于病患自主权与医师通知义务，医师应通知病患否：基于病患最正确利益考量，假如通知病患后，可能造成病患拒绝接收治疗，医师未必要通知病患第7页争点四急诊部医师得知病患罹患AIDS后，是否有义务通知病患？是：基于病患自主权与医师通知义务，医师应通知病患否：假如该病患到急诊部求诊病情，与罹患AIDS是否无关时，急诊部医师无通知义务第8页争点五医师将病患罹患AIDS情况通知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护病患配偶、预防AIDS传输考量，医师应该通知其配偶，其配偶有权知道。否：是否罹患AIDS，为病患权利，只有病患有权利决定是否让其配偶得知。第9页医学伦理四标准顺位Non-maleficence(donoharm)(不伤害)Respectforautonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正义)病患自主权、隐私权知情同意病患代理权第10页病患同意权InformedConsent…说明后同意Informed…病患接收医疗信息之「说明」Consent…同意或承诺基于「病患自主权」、「人性尊严」Informedconsent=informed+consent?医师通知内容、范围、形式？病患同意确实实性？真实性？医师通知病患需要手术，病患签了手术同意书第11页美国发展二十世纪初：医疗行为必须得到病患同意，不然组成「对身体不法接触(assaultandbattery)」，应负损害赔偿责任。即使未对身体造成详细损害，也能够因为对于人格尊严(humandignity)造成伤害，而应负损害赔偿责任。确立「通知同意」标准第12页Schloendorfv.N.Y.Hospital

211N.Y.125,105N.E.92(1914) “Everyhumanbeingofadultyearsandsoundmindhasarighttodeterminewhatshallbedonewithhisownbody.”

第13页美国发展1957Salgo案、1960Natanson案：在病患同意之前，医师有说明义务未征求病患同意：assaultandbattery病患同意，但医师未尽说明义务：negligence第14页知情同意InformedConsent成立三个要素：通知：医师以病患能够了解方式，提供充分医疗信息能力：病患含有足够了解与判断能力自愿：病患不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性做成意思决定。医师应该站在帮助者角度，提供充分医疗信息，让病患与医师一起来做医疗决定，医师与病患之间为一个搭档关系，但最终医疗决定应该由病患来做成说明义务vs.医疗裁量第15页知情同意法律观点未得病患同意医疗行为：医疗行为对于病患身体结构、生理功效、心理状态、精神情况、等，产生一定影响未得患者同意：刑法上，医疗行为无法阻却违法民法上，医疗行为将组成「侵权行为」第16页知情同意刑法观点病患同意，阻却违法：犯罪成立要件：组成要件该当…是否合于法定组成要件违法性…是否有阻却违法事由有责性…罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识)第17页知情同意民法观点病患未同意，医疗行为组成「不法行为」：民法第一八四条：因有意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。有意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证实其行为无过失者，不在此限。第18页病患之同意权同意权：病患同意权，属于「处罚行为」为处罚之行为人，必须有处罚权有效同意：个别同意事前而连续之同意有效同意书面同意未附条件之同意推定同意第19页个别同意病患之同意，限于个别医疗行为：法益之处罚行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处罚。医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！病患同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不能够逾越。例外：当开刀进行中，假如医师认为开刀结果与当初临床诊疗有所差异，应该当机立断，依照新发觉而开刀。第20页事前而连续之同意事前同意：病患同意，应该在医疗行为还未进行前为之刑法上：只有事前同意能够阻却违法民法上：能够事后认可，而溯及既往(民法§115)连续同意：在医疗行为进行前，该同意必须连续存在；假如病患已经撤回或该同意含有没有效原因而不发生同意效力，该同意失效。第21页有效同意有效同意前提：明确性：病患所为同意必须明确不明确同意，无效。真挚性：假如病患同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效自愿性：病患不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性做成意思决定第22页书面同意同意形式：同意为「意思表示」标准上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可书面同意：法律要求医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗法§64：侵入性检验或治疗同意书之签具医疗法§79：人体试验同意书之签具第23页未附条件之同意同意明确性标准：同意必须明确附条件同意，条件是否成就仍未知不明确明天假如我儿子从美国回来了，我就愿意开刀附使用期限同意：有效限制同意期限，可保障病患法益

有效病患要求一定要在农历七月以前开刀第24页推定同意前提：依推定同意所为之医疗行为，必须有利于病患紧急状态下，无法事前取得病患或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意第25页同意之逾越同意范围：同意必须明确、个别同意范围不得逾越，医师只能在病患同意范围内进行医疗行为疑点：糖尿病病患下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了病患利益，逾越其同意而进行截肢第26页父权主义vs.病患自主权父权主义：病患最正确利益Beneficence基于医疗专业考量，医师为病患做出最符合病患利益医疗决定病患自主权：Autonomy尊重病患自我决定权，医师应该将病患病情通知病患后，由病患自己做医疗决定第27页病患最正确利益vs.病患自主权拒绝治疗病患？「耶和华见证会」教派信徒，拒绝输血三太子交代不可开刀，不然后果凄惨对于希望自杀或主动安乐死病患？医师是否能够帮助自杀？帮助主动安乐死？第28页被害人同意权利处罚之自由法律标准上允许权利拥有些人能够自由处罚其本身权利。当权利人同意或承诺他人代为处罚其权利，自为法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法生命、身体法益，是否也适用一样法理？

第29页医师通知义务医师法§12-1：医师通知义务医师诊治病人时，应向病人或其家眷通知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。第30页医师通知义务医师法§14：交付药剂之通知义务医师对于诊治之病人交付药剂时，应于容器或包装上载明病人姓名、性别、药名、剂量、数量、使用方法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。

第31页医疗机构通知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，病人为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关定之。

第32页医疗机构通知义务医疗法§64：侵入性检验或治疗同意书之签具医疗机构实施中央主管机关要求之侵入性检验或治疗，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，病人为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第33页医疗机构通知义务医疗法§65：病理检验结果之通知义务医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病理检验，并将结果通知病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊疗之结果，作成份析、检讨及评定。

第34页医疗机构通知义务医疗法§66：药剂交付之通知义务医院、诊所对于诊治之病人交付药剂时，应于容器或包装上载明病人姓名、性别、药名、剂量、数量、使用方法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。

第35页医疗机构通知义务医疗法§79：人体试验之通知义务医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接收试验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。前项书面，医疗机构应记载以下事项，并于接收试验者同意前先行通知：(同施行细则§52)

一、试验目标及方法。 二、可能产生之副作用及危险。 三、预期试验效果。 四、其它可能之治疗方式及说明。 五、接收试验者得随时撤回同意。

第36页医疗机构通知义务医疗法§81：诊治病患时之通知义务医疗机构诊治病人时，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人通知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。

第37页通知义务内容医师与医疗机构应尽通知义务内容：诊疗：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应替换选择：其它可供选择治疗方式，及其优劣不治疗风险：病患拒绝治疗时，医师应该对于不治疗风险加以说明第38页通知义务范围是否与医疗决定相关者，才有必要通知？医师通知义务法理基础来自于「知情同意」通知义务目标在于帮助病患有充分医疗信息来做医疗决定医师通知，应为主动通知？被动通知？病患是否应该主动针对其进行医疗决定所需要医疗信息而主动提出问询，医师才有说明义务？第39页通知义务判断标准医师通知义务判断标准？怎样判断医师通知是否充分？判断基础：「知情同意」让病患取得充分而正确医疗信息，从而对本身医疗行为做决定第40页通知义务范围合理医师标准说：尊重医界专业，由医界专业来做决定依照医界通例，普通医师所为合理说明范围「医师裁量权」批评：是否有所谓「医界通例」存在怎样判断医师说明是否到达符合医界通例之合理标准？病患自主权未受到充分尊重第41页通知义务范围合理病患标准说：Canterburyv.Spence,464F.2d772(1972)未必有医界惯行存在全部影响病患医疗决定医疗信息，都应该提供给病患做参考，并不能由医师来加以认定。重点：不在于什么为病患所尤其想知悉，而在于什么为合理病患所想要知道。批评：使医师无所适从法院不应该由事后病患所发生不幸，来推断当初医师为何没有加以说明第42页通知义务范围详细病患标准说：Scottv.Bradford,606P.2d554(1979)落实患者自我决定权针对个别病患来考虑，来决定医师说明范围是否能够让个别病患为自己做成正确医疗决定批评：比合理病患标准说，更让医师无所适从法院不应该由事后病患所发生不幸，来推断当初医师为何没有加以说明第43页通知义务范围个人看法：采合理医师标准说，课与医师主动通知义务既然以医界惯行做为通知义务标准，医师应该有义务主动通知病患相关医疗信息采合理病患标准说，课与医师被动通知义务假如以普通合理病患所想要知道医疗信息做为医师通知义务范围，那么应该在病患接收医疗行为时，通知病患有权利问询医师哪些范围内医疗信息，让病患依据个人需要问询医师，医师只有被动通知义务。第44页通知义务当事人通知人：医疗行为提供者医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：由医师说明数位医师共同提供医疗行为：每位医师都有通知义务相同医疗行为：仅须由其中一位医师向病患通知，效力及于其它医师不一样医疗行为：由各不一样医疗行为之主要负责医师通知第45页通知义务当事人相同医疗行为，不一样医师接续：Sangiuolov.Leventhal,505NYS2d507(1986)患者Sangiuolo罹患风湿性关节炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已通知病患相关可能负作用，并征得病患同意而开始治疗。数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗连续因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及病患之同意，所以未再加以说明。患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以通知。第46页通知义务当事人台湾医界临床实务：病患常在同一家医院，每次门诊寻找不一样医师开药。甚或在不一样家医院要求医师开药。「流窜病患，牵扯不清法律关系」通知义务：伴伴随医疗行为而发生一个医疗行为，一次说明义务一个疗程，屡次门诊

几个医疗行为？一个疗程，屡次复健

几个医疗行为？第47页通知义务当事人被通知人：病患本人病患法定代理人：无行为能力人：未满七岁、禁治产人限制行为能力人：满七岁之未成年人谁有代理权？代理顺位？第48页医疗机构通知义务医疗法§63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向病人或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，病人为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关定之。

第49页医疗机构施行手术及麻醉通知暨取得病人同意指导标准93,11,1通知之对象：以通知病人本人为标准病人未明示反对时，亦得通知其配偶或亲属病人为未成年人时，亦须通知其法定代理人若病人意识不清或无决定能力，应通知其法定代理人、配偶、亲属或关系人病人得以书面叙明仅向特定之人通知或对特定对象不予通知第50页手术同意书法律效力做为医师通知义务证据？手术同意书为医师推行通知义务主要证据；但并非以手术同意书之签具是否，做为医师是否善尽通知义务唯一判断标准。医师是否善尽通知义务，应该由事实加以判断。假如医师未尽通知义务，病患虽已签具同意书，依然无法认为医师已尽通知义务；反之亦然。书面说明vs.当面说明？假如同意书附有描述整个医疗行为应通知事项之小册子其小册子之书面说明是否能够部分取代当面说明？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？第51页通知义务实务临床上，落实通知义务困难：是否要通知？病患不见得想知道自己病情或者治疗危险病患知道病情后，可能会拒绝或延误治疗病患家眷经常希望医师善意隐瞒病情第52页通知义务实务临床上，落实通知义务困难：通知范围？病患不见得有能力了解医师讲解许多病患会相当依赖医师决定通知过程过分耗时第53页通知义务减轻或免去客观事由：紧急情况医疗法§63、§64「情