门诊病历手册规范化制度

PAGE门诊病历手册规范化制度一、总则（一）目的为加强门诊病历手册管理，规范门诊医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及门诊病历手册书写、使用、保存等相关工作的科室、部门及人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗规范，确保门诊病历手册管理工作合法合规。2.真实准确原则门诊病历手册应如实记录患者的病情、诊疗过程、医嘱等信息，保证内容真实、准确、完整。3.及时规范原则医护人员应及时书写门诊病历手册，按照规定的格式、内容和要求进行规范书写，不得延误、漏记或错记。4.保密性原则尊重患者隐私，妥善保管门诊病历手册，防止患者信息泄露。二、门诊病历手册的基本要求（一）格式规范1.门诊病历手册应采用本医疗机构统一规定的格式，包括封面、扉页、病历记录页等。2.封面应标明医疗机构名称、病历手册编号、患者姓名、性别、年龄、门诊号、页码等信息。3.扉页应包括患者基本信息（如身份证号、联系方式等）、就诊日期、科别、医师签名等。4.病历记录页应按照时间顺序依次记录患者的就诊情况，包括症状、体征、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。（二）内容要求1.初诊病历一般项目：准确填写患者姓名、性别、年龄、职业、婚育、民族、籍贯、住址、就诊日期等。主诉：患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简明扼要，能准确反映疾病的本质。现病史：详细描述患者当前疾病的发生、发展过程，包括起病缓急、主要症状的特点、病情的演变、伴随症状、诊疗经过等。既往史：记录患者过去的健康状况，包括曾患疾病、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。个人史：如吸烟、饮酒、职业暴露等情况。家族史：家族中与患者疾病相关的遗传病史、类似疾病史等。体格检查：全面、系统地对患者进行体格检查，记录检查结果，重点记录与疾病诊断相关的阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录患者本次就诊所做的各项辅助检查结果，如实验室检查、影像学检查等，注明检查日期及检查机构。初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，做出初步诊断，力求准确、规范。处理意见：包括治疗方案、用药医嘱、饮食建议、休息指导、复诊时间等。2.复诊病历复诊日期：记录本次复诊的具体日期。前次诊疗后的病情变化：详细描述自上次就诊以来患者的症状、体征、病情的改善或加重情况。补充的辅助检查结果：如有新的辅助检查，记录其结果。修正诊断：根据复诊情况，对初步诊断进行修正或补充诊断。进一步的处理意见：调整治疗方案、变更用药等。（三）书写规范1.文字表述应使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。表述应准确、清晰、简洁，避免使用模糊、歧义或生僻的词汇。病历中各项记录应连续编号，不得空页、漏项。2.签名规定医师应签全名，字迹清晰可辨。实习医师书写的病历，应由带教医师审核后签名。辅助检查科室的检查报告应由检查医师签名，并加盖科室专用章。3.修改要求病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医师修改下级医师书写的病历，应在修改处签名，并注明修改日期。三、门诊病历手册的书写与管理流程（一）书写流程1.患者挂号就诊患者在挂号处挂号后，前往相应科室就诊。2.医师接诊医师接诊患者时，应认真询问病史、进行体格检查等，按照病历书写要求及时、准确地书写门诊病历手册。3.录入电子病历医师应在完成纸质门诊病历手册书写后，及时将相关信息录入医院电子病历系统，确保电子病历与纸质病历内容一致。4.审核与修改上级医师应定期对下级医师书写的门诊病历手册进行审核，发现问题及时提出修改意见，下级医师应按照要求进行修改。（二）使用流程1.患者就诊携带患者就诊时应携带门诊病历手册，以便医师全面了解患者病史。2.医师查阅医师在诊疗过程中，应仔细查阅患者的门诊病历手册，避免重复询问病史和检查，提高诊疗效率。3.多科室会诊如需多科室会诊，患者的门诊病历手册应随患者流转，确保会诊医师能够全面了解患者病情。4.患者保管患者就诊结束后，应妥善保管门诊病历手册，以备复诊或后续就医时使用。（三）保管流程1.科室留存各科室应指定专人负责本科室门诊病历手册的收集、整理和保管，按照时间顺序进行分类存放。2.定期归档门诊病历手册应定期（如每月或每季度）归档至医院病案室，由病案室统一保管。3.归档要求归档的门诊病历手册应保持完整、整洁，不得随意涂改、丢失。病案室应建立完善的病历档案管理制度，确保病历的安全存储和方便查阅。4.借阅管理因医疗、教学、科研等需要借阅门诊病历手册的，应按照医院规定办理借阅手续，借阅期限不得超过规定时间，并按时归还。借阅人员不得擅自复印、转借病历手册，不得泄露患者隐私信息。四、门诊病历手册的质量控制（一）定期检查1.医院质量管理部门应定期对门诊病历手册进行检查，检查内容包括病历书写质量、格式规范、内容完整性等。2.检查方式可采用随机抽查或全量检查相结合的方式，确保检查结果具有代表性。（二）专项点评1.针对门诊病历手册书写中存在的突出问题或共性问题，组织专项点评活动。2.邀请资深专家、临床经验丰富的医师等参与点评，对存在问题的病历进行详细分析，提出改进意见。（三）结果反馈与整改1.对门诊病历手册检查和点评结果进行及时反馈，向相关科室和医师通报存在的问题及改进要求。2.各科室应针对反馈问题，组织医师进行培训和学习，制定整改措施，限期整改。整改情况应及时上报医院质量管理部门。（四）绩效考核将门诊病历手册质量纳入医师绩效考核体系，对病历书写质量高、符合规范要求的医师给予适当奖励；对存在严重问题的医师进行相应处罚，督促医师重视门诊病历手册书写质量。五、门诊病历手册的信息化管理（一）系统建设1.医院应建立完善的门诊病历信息化管理系统，实现门诊病历的电子化书写、存储、查询、统计分析等功能。2.系统应具备良好的兼容性和稳定性，能够与医院其他信息系统（如挂号系统、电子医嘱系统、检验检查系统等）进行无缝对接，确保信息的实时共享和准确传递。（二）数据安全1.加强门诊病历信息化管理系统的数据安全防护，采取加密存储、访问控制、数据备份等措施，防止数据泄露、丢失或被篡改。2.定期对系统进行安全评估和漏洞扫描，及时修复发现的安全隐患，确保系统安全稳定运行。（三）信息利用1.利用门诊病历信息化管理系统的数据资源，开展医疗质量分析、临床研究、医疗决策支持等工作，为医院管理和临床诊疗提供科学依据。2.建立门诊病历信息统计报表制度，定期生成各类统计报表，如门诊病历书写质量统计、疾病谱分析等，为医院管理决策提供数据支持。六、门诊病历手册的法律责任（一）法律依据门诊病历手册是医疗活动的重要记录，具有重要的法律意义。依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等法律法规，门诊病历手册作为医疗行为的书面载体，是医患双方权利义务关系的重要凭证。（二）责任界定1.医师责任医师有责任按照规范要求书写门诊病历手册，如因书写不规范、内容虚假或遗漏重要信息等导致医疗纠纷或法律问题，医师应承担相应责任。医师应妥善保管患者的门诊病历手册，防止病历丢失、损坏或泄露患者隐私信息，否则应承担相应的法律后果。2.医疗机构责任医疗机构有义务建立健全门诊病历手册管理制度，确保病历管理工作规范有序。如因管理制度不完善、监管不力等导致门诊病历手册出现问题，医疗机构应承担相应的管理责任。医疗机构应保障门诊病历手册的安全存储和有效利用，为医疗纠纷处理、医疗质量控制等提供有力支持。如因病历管理不善影响医疗纠纷处理或医疗质量评估，医疗机构应承担相应的法律责任。（三）纠纷处理1.在医疗纠纷发生时，门诊病历手册作为重要证据之一，将用于证明医疗行为的过程和合理性。医患双方应按照法律法规的规定，妥善保存和提供门诊病历手册。2.如因门