威海医院巡查制度规范

PAGE威海医院巡查制度规范一、总则（一）目的为加强威海医院管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院健康发展，依据相关法律法规和行业标准，制定本巡查制度规范。（二）适用范围本制度适用于威海医院各科室、各部门及其工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规、医疗卫生行业标准及医院各项规章制度开展巡查工作。2.全面覆盖原则：涵盖医院医疗、护理、医技、行政、后勤等各个领域和环节。3.问题导向原则：聚焦医院管理中的薄弱环节、医疗服务中的突出问题，及时发现并督促整改。4.持续改进原则：通过巡查不断完善医院管理机制，提升医疗服务水平。二、巡查组织与人员（一）巡查组织架构成立威海医院巡查工作领导小组，由医院主要领导担任组长，分管领导担任副组长，各职能部门负责人为成员。领导小组下设巡查办公室，负责巡查工作的具体组织协调。（二）巡查人员组成巡查人员由医院内部管理人员、医疗专家、护理骨干等组成。巡查人员应具备丰富的专业知识、较强的责任心和良好的沟通协调能力。（三）巡查人员职责1.巡查工作领导小组职责负责审定巡查工作计划、方案和报告。研究解决巡查工作中的重大问题。对巡查结果进行决策，督促整改落实。2.巡查办公室职责制定巡查工作年度计划和实施方案。组织巡查人员培训，明确巡查工作要求和流程。负责巡查工作资料的收集、整理、归档。跟踪督促巡查问题的整改，定期向领导小组汇报巡查工作进展情况。3.巡查人员职责按照巡查工作方案和要求，认真开展巡查工作，如实记录巡查情况。对巡查中发现的问题进行深入分析，提出整改意见和建议。及时向巡查办公室反馈巡查工作中遇到的问题和困难。三、巡查内容（一）医疗质量与安全1.医疗核心制度执行情况检查首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实情况。查看病历书写质量，包括病历的完整性、准确性、及时性，医嘱与病历记录的一致性等。2.医疗技术管理检查医疗技术临床应用管理情况，是否按照规定进行医疗技术备案、审核。查看新技术、新项目的开展是否符合规范，有无经过充分论证和审批。3.医疗安全管理检查医疗风险评估与防范措施落实情况，如手术风险评估、跌倒坠床风险评估、压疮风险评估等。查看医疗安全不良事件报告与处理机制是否健全，对已发生的不良事件是否及时分析原因、采取措施并进行有效整改。（二）护理工作1.护理质量管理检查护理质量管理制度的执行情况，包括护理分级制度、护理查对制度、护理交接班制度等。查看护理文书书写质量，如护理记录的准确性、完整性、及时性，护理评估的科学性等。2.护理安全管理检查护理安全风险防范措施落实情况，如患者身份识别、用药安全、管路安全等。查看护理不良事件报告与处理情况，是否对护理差错、事故等及时进行分析整改，采取有效防范措施。（三）医技工作1.医技科室质量管理检查检验、检查报告的准确性、及时性，有无漏报、错报现象。查看设备运行管理情况，设备是否定期维护保养，性能是否良好，计量是否准确。2.医技科室安全管理检查医技科室的生物安全、辐射安全等管理情况，是否符合相关规定。查看危急值报告制度的执行情况，是否及时、准确报告危急值并跟踪处理结果。（四）行政管理1.医院规章制度执行情况检查医院各项行政管理制度的落实情况，如考勤制度、请销假制度、会议制度等。查看行政部门工作效率和服务质量，是否存在推诿扯皮、办事拖沓等现象。2.医院发展规划与决策执行情况检查医院发展规划的实施进度，各项决策是否得到有效执行。查看医院年度工作计划的完成情况，有无及时调整和推进措施。（五）后勤保障1.物资设备管理检查物资设备采购、供应、库存管理情况，是否规范有序，有无浪费、积压现象。查看设备维修保养情况，设备能否正常运行，是否满足临床工作需要。2.环境卫生与感染防控检查医院环境卫生状况，包括科室清洁消毒、医疗废物管理、污水处理等是否符合要求。查看医院感染防控措施落实情况，重点科室、重点部位的感染防控是否到位。3.水电暖供应与后勤服务检查水电暖供应保障情况，是否安全稳定，有无突发故障影响医院正常运行。查看后勤服务部门的服务质量，如食堂餐饮、物业服务等是否满足医院职工和患者需求。四、巡查方式与频率（一）巡查方式1.定期巡查：按照年度巡查工作计划，定期对医院各科室、各部门进行全面巡查。2.专项巡查：针对医院管理中的重点问题、薄弱环节或群众反映强烈的问题，开展专项巡查。3.日常巡查：由巡查人员不定期深入科室进行日常检查，及时发现问题并督促整改。4.问卷调查与访谈：通过发放问卷、开展访谈等方式，广泛收集医院职工、患者及家属对医院管理和服务的意见建议。（二）巡查频率1.定期巡查每年不少于[X]次，每次巡查覆盖医院所有科室和部门。2.专项巡查根据实际情况适时开展。3.日常巡查每周不少于[X]次，重点科室和部门可适当增加巡查频次。五、巡查程序（一）巡查准备1.巡查办公室制定巡查工作方案，明确巡查目的、范围、内容、方式、时间安排等。2.组建巡查组，确定巡查人员，并进行培训，使其熟悉巡查工作要求和流程。3.准备巡查所需的文件资料、表格工具等。（二）巡查实施1.巡查组进驻被巡查科室或部门，召开见面会，说明巡查目的、内容、方式和时间安排等。2.巡查人员通过听取汇报、查阅资料、实地查看、问卷调查、访谈等方式，全面收集信息，认真记录巡查情况。3.巡查过程中，巡查人员要保持客观公正，如实记录发现的问题，不得隐瞒或夸大事实。（三）巡查反馈1.巡查结束后，巡查组对巡查情况进行汇总分析，形成巡查报告。2.巡查办公室组织召开巡查反馈会，向被巡查科室或部门反馈巡查意见，提出整改要求和期限。3.被巡查科室或部门负责人对巡查反馈意见进行表态发言，明确整改措施和责任人员。（四）整改落实1.被巡查科室或部门根据巡查反馈意见，制定详细的整改方案，明确整改目标、措施、责任人及整改期限。2.整改方案报巡查办公室审核备案后，认真组织实施整改工作。3.巡查办公室对整改情况进行跟踪检查，并定期向巡查工作领导小组汇报整改工作进展情况。（五）复查验收1.整改期限届满后，巡查办公室组织对整改情况进行复查验收。2.复查验收采取实地查看、查阅资料、听取汇报等方式进行，对整改不到位的问题，责令继续整改。3.复查验收结束后，形成复查验收报告，报巡查工作领导小组。六、巡查结果运用（一）与科室绩效考核挂钩将巡查结果纳入科室绩效考核体系，对巡查成绩优秀的科室给予表彰奖励，在绩效分配、评先评优等方面予以倾斜；对巡查中发现问题较多、整改不力的科室，扣减绩效分数，取消当年评先评优资格。（二）作为干部任用和职工晋升的参考依据将巡查结果作为干部选拔任用、职工职称晋升、岗位聘任的重要参考依据。对在巡查中表现优秀、工作成绩突出的干部职工，优先考虑提拔任用和晋升；对存在问题较多、群众反映较差的干部职工，进行诫勉谈话、岗位调整或取消晋升资格。（三）推动医院管理持续改进通过对巡查结果的分析总结，查找医院管理中的共性问题和薄弱环节，及时修订完善相关规章制度和工作流程，不断优化医院管理机制，促进医院管理水平持续提升。七、责任追究（一）对违反医院规章制度的责任人员，视情节轻重给予批评教育、警告、记过、记大过