2026年医保基金监管模拟案例分析面试题含答案

2026年医保基金监管模拟案例分析面试题含答案题型一：情景模拟题（共3题，每题10分）1.案例情景：某市医保局接到群众举报，反映某社区卫生服务中心存在虚构医疗服务、骗取医保基金的行为。经初步核查，发现该中心在2025年10月至12月期间，通过虚构“家庭医生签约服务”项目，为多名未实际就诊的患者开具服务记录，骗取医保费用约20万元。该中心负责人承认存在违规操作，但表示是为了完成上级下达的绩效考核指标。问题：（1）如果你是医保基金监管部门的负责人，将如何处理此事？请说明调查步骤和处理依据。（2）针对此类行为，你认为应采取哪些长效监管措施？答案与解析：（1）调查步骤与处理依据-初步核查：调取相关病历、处方、结算记录，核实虚构服务的具体手段和涉及金额。-深入调查：询问涉事医生、护士及财务人员，了解违规操作的动机和流程。必要时进行现场突击检查。-数据比对：与医保系统数据、医疗机构信息系统进行交叉比对，确认虚报服务的真实性。-法律依据：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十六条，对违规机构处以罚款（骗取金额1倍以上3倍以下），对直接责任人吊销执业资格。-追回资金：要求中心立即追回骗取的医保基金，并纳入医保基金统筹。（2）长效监管措施-完善绩效考核机制：避免以量代质，将服务质量纳入考核核心指标。-强化智能监控：利用大数据分析高频异常行为，如短时间内大量虚构服务。-加强行业自律：联合卫健部门开展医保政策培训，提高医疗机构合规意识。-公开曝光案例：通过典型案例警示行业，形成震慑效应。2.案例情景：某省医保局在交叉检查中发现，某大型三甲医院通过分解住院、串换项目等方式骗取医保基金。例如，将一个15天的常规治疗分解为两个疗程，分别申请不同项目报销；同时将门诊检查项目串换为住院检查项目，增加报销金额。经测算，该医院近三年累计骗取医保基金超5000万元。问题：（1）请分析该医院骗保行为的典型特征及风险点。（2）医保部门应如何联合其他机构共同打击此类行为？答案与解析：（1）骗保行为特征及风险点-特征：分解住院（延长治疗时间）、项目串换（虚增住院需求）、伪造材料（伪造病历、检查单据）。-风险点：-监管漏洞：多科室协作易形成“监管盲区”。-技术对抗：医院可能利用系统漏洞或人工干预规避监控。-社会危害：挤占普通患者就医资源，损害医保基金公平性。（2）联合监管措施-医保+卫健：建立多部门数据共享机制，筛查异常就医行为。-医保+司法：对重大骗保案件移送公安立案侦查，追究刑事责任。-医保+审计：定期抽查医院财务账目，防止资金流向不明。-社会监督：开通举报通道，鼓励群众参与监督。3.案例情景：某地医保局发现，某医疗器械公司通过虚构采购记录，向多家基层医疗机构输送高价耗材，并诱导医生使用非必需设备。例如，将500元的普通耗材标注为2000元的高值耗材报销。此外，该公司还贿赂部分医生，要求其在患者中强制推广某品牌设备。问题：（1）请说明该公司的骗保行为对医保基金和患者造成的双重损害。（2）医保部门应如何从源头切断此类利益链条？答案与解析：（1）双重损害-基金损失：虚高定价导致医保基金流失，加剧基金压力。-患者负担：诱导过度医疗增加患者经济负担，甚至影响健康。（2）切断利益链条措施-完善招标采购制度：推行阳光采购，压缩医疗器械利润空间。-强化合同管理：明确医疗机构采购责任，对违规行为实行“一票否决”。-动态监控：建立耗材使用监测系统，识别异常高价采购行为。-行业整顿：联合市场监管部门打击商业贿赂，对违规企业列入黑名单。题型二：政策理解题（共2题，每题15分）1.案例情景：某省医保局拟推行“按病种分值付费（DIP）”支付方式改革，但部分医疗机构反映DIP实施后，门诊慢特病患者的诊疗费用大幅下降，导致医院收入减少。同时，部分患者因报销比例降低而拒诊。问题：（1）请解释DIP支付方式改革的核心逻辑及其对医疗机构的积极意义。（2）针对上述问题，医保部门应如何平衡改革与稳增长的关系？答案与解析：（1）DIP核心逻辑与积极意义-核心逻辑：以病种为单元，根据病例严重程度设定分值，按分值付费，控制医疗成本。-积极意义：-规范诊疗：减少不必要的检查和治疗，提高医疗质量。-透明高效：避免按项目付费的“逐利”行为，提升医保基金使用效率。（2）平衡改革与稳增长措施-动态调整系数：根据医疗成本变化动态调整分值，确保医院合理收入。-配套激励政策：对按规范诊疗的医院给予额外奖励，如技术改进、科研支持等。-患者保障：对门诊慢特病患者实行差异化报销，确保基本需求不受影响。2.案例情景：某市医保局接到投诉，反映部分药店通过“虚构交易”骗取医保电子凭证结算资金。例如，员工使用患者信息批量购买日用品后套现。经查，该行为涉及医保基金数百万元。问题：（1）请分析药店“虚构交易”的常见手段及监管难点。（2）医保部门应如何利用技术手段防范此类风险？答案与解析：（1）常见手段与监管难点-常见手段：员工代购、批量囤货、伪造发票等。-监管难点：-交易隐蔽：电子凭证结算易形成“一码多扫”或“先购后扫”行为。-技术对抗：药店可能利用系统漏洞或人工干预规避监控。（2）技术防范措施-智能审核系统：建立交易行为分析模型，识别异常购买频率、金额等。-视频监控：要求药店安装监控设备，记录取药人身份核验过程。-动态黑名单：对违规药店限制医保结算，并纳入行业信用评价体系。题型三：综合分析题（共1题，20分）案例情景：某省医保局在开展“医保基金使用情况专项检查”时，发现部分地区存在“重检查、轻整改”现象。例如，某县医保局连续三年检查发现同一家医院存在重复收费问题，但整改效果不佳，且未追究相关责任。此外，部分基层医疗机构因缺乏专业人员，对医保政策理解不到位，导致合规意识薄弱。问题：（1）请分析“重检查、轻整改”现象背后的深层次原因。（2）医保部门应如何系统性提升基层医疗机构的合规水平？答案与解析：（1）深层次原因-责任缺失：监管责任未落实到人，整改过程流于形式。-技术不足：基层医疗机构信息化水平低，难以适应复杂监管要求。-培训滞后：医保政策培训覆盖面不足，导致从业人员认知模糊。（2）系统性提升措施-建立整改闭环：对检查发现的问题实行“台账