职业性炭疽创面处理个案护理

职业性炭疽创面处理个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张强，男性，48岁，牧民，于某年夏季因“右前臂红肿疼痛伴水疱3天，发热1天”入院。患者长期在内蒙古某牧区从事牛羊养殖与放牧工作，入院前5天曾自行处理1只突然死亡的绵羊（该绵羊死前无明显征兆，死后口鼻有少量渗血），处理过程中右前臂皮肤有轻微划伤（未做消毒处理）。入院前3天，患者发现右前臂划伤处出现淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，未重视；2天前斑疹逐渐扩大并出现张力性水疱，水疱破溃后形成浅表创面，中央开始出现黑色硬痂，周围皮肤红肿范围扩大，伴明显疼痛；1天前出现发热，最高体温38.9℃，伴乏力、食欲减退，在当地诊所给予“头孢类抗生素口服”（具体药名及剂量不详）治疗后症状无缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“疑似皮肤炭疽”收入感染性疾病科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，无其他不良嗜好；长期接触牛羊，近1年内无外出旅居史，无传染病接触史。家族史：父母及子女均体健，无遗传性疾病及传染病史。（二）身体评估一般情况：体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg。意识清楚，精神萎靡，急性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹（右前臂除外），全身浅表淋巴结未触及肿大（右肘部除外）。头颅五官无异常，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形（右前臂除外），生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：右前臂腕关节上5cm处可见一大小约4cm×5cm的不规则创面，创面中央见3cm×3cm黑色焦痂，质地坚硬，表面干燥，无明显渗血，焦痂边缘与周围正常皮肤分界清晰，呈暗红色；焦痂周围皮肤红肿范围约8cm×10cm，边界不清，触之皮肤温度明显高于对侧，压痛阳性（患者主诉疼痛剧烈），红肿区域外侧可见散在少量淡黄色小水疱（直径约0.3-0.5cm），部分水疱已破溃，有少量淡黄色清亮渗液，无异味。右肘部可触及1枚肿大淋巴结，大小约1cm×1.5cm，质地中等，活动度可，压痛阳性，无融合。右前臂关节活动轻度受限（因疼痛不敢完全屈伸），右手末梢血运良好，感觉正常，无麻木、发凉。辅助检查：（1）实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比12.3%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白135g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；C反应蛋白（CRP）86mg/L（参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）1.8ng/mL（参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值13-35U/L），血肌酐78μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；创面分泌物涂片（入院当日）：革兰染色可见革兰阳性粗大杆菌，两端平齐，呈竹节状排列；创面分泌物培养（入院第2天回报）：炭疽芽孢杆菌生长（菌落呈灰白色，表面粗糙，边缘不整齐，有卷发状边缘）；血培养（入院当日）：48小时后回报无细菌生长；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原3.2g/L（参考值2-4g/L），无异常。（2）影像学检查：右前臂超声（入院当日）：右前臂皮下软组织增厚，回声不均匀，可见片状低回声区，范围约7cm×9cm，未见明显液性暗区（排除脓肿形成），右侧肘部淋巴结肿大，内部回声均匀，未见钙化及液化；胸部CT（入院当日）：双肺纹理清晰，肺野内未见明显渗出、实变影，肺门及纵隔淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液，排除吸入性炭疽可能；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（三）疾病诊断根据《职业性炭疽诊断标准》（GBZ283-2017），结合患者职业史（长期接触牛羊，有处理病死羊史）、临床表现（右前臂黑色焦痂、周围红肿疼痛、发热）及实验室检查（创面分泌物涂片及培养检出炭疽芽孢杆菌，炎症指标升高），明确诊断为：职业性皮肤炭疽（右前臂）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与右前臂创面炎症刺激及焦痂形成有关患者入院时主诉右前臂持续性胀痛，活动时疼痛加剧，视觉模拟疼痛评分（VAS）为6分；查体可见创面周围皮肤红肿、压痛明显，患者因疼痛不敢活动右前臂，影响睡眠（入院当晚仅入睡4小时）。（二）体温过高：与炭疽芽孢杆菌感染引发的全身炎症反应有关患者入院时体温38.7℃，伴乏力、食欲减退；实验室检查提示白细胞计数、中性粒细胞百分比、CRP、PCT均显著升高，符合感染性发热特点，若持续高热可能导致脱水、电解质紊乱等并发症。（三）皮肤完整性受损：与右前臂炭疽创面（焦痂、水疱、渗液）形成有关右前臂存在4cm×5cm创面，中央有黑色焦痂，周围有红肿、水疱及淡黄色渗液，皮肤屏障功能破坏；若护理不当，可能导致创面感染加重、焦痂过早脱落引发二次损伤。（四）感染风险：与创面存在、炭疽芽孢杆菌定植及机体免疫力下降有关创面分泌物培养检出炭疽芽孢杆菌，炎症指标明显升高，提示当前存在明确感染；若抗生素使用不规范、创面护理无菌操作不到位，可能导致感染扩散（如局部脓肿形成、败血症）。（五）知识缺乏：与患者对职业性炭疽的病因、治疗护理方法、预后及职业防护知识不了解有关患者入院时反复询问“这病是不是传染病？会不会传染给家人？”“焦痂掉了会不会留疤？”，对创面护理配合度低（如自行触摸创面），不清楚病死畜的正确处理方法及职业防护要点，存在疾病复发或传播风险。（六）焦虑：与担心疾病预后、治疗效果及疾病对生活和工作的影响有关患者精神萎靡，表情焦虑，多次向医护人员询问“这病能治好吗？会不会影响以后放羊？”，夜间睡眠差（入睡困难、易醒），家属因担心患者病情及隔离要求，也表现出明显担忧，进一步加重患者焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划与目标计划：①每4小时评估患者疼痛程度（VAS评分）、性质（胀痛、刺痛）及持续时间，记录于护理记录单；②遵医嘱给予非甾体类镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊），必要时调整药物剂量或种类；③采取非药物镇痛措施：协助患者取右前臂抬高体位（高于心脏水平15-30°），减少局部充血；用无菌纱布包裹冰袋（温度约0-4℃）冷敷创面周围红肿区域（每次15-20分钟，每日3次），减轻炎症反应；指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练，转移注意力；④观察镇痛效果，若VAS评分无下降或反而升高，及时报告医生调整治疗方案。目标：入院48小时内患者VAS评分降至≤3分，疼痛对日常活动（如进食、翻身）及睡眠的影响明显减轻，能主动配合创面护理。（二）体温管理计划与目标计划：①每4小时监测体温1次，体温＞38.5℃时每1-2小时监测1次，记录体温变化趋势；②体温＞38.5℃时给予物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷），鼓励患者每日饮水2000-2500mL（若心肾功能正常），补充水分；③遵医嘱足量、足疗程静脉滴注抗生素（青霉素钠），控制感染源头；④观察体温下降情况及伴随症状（如出汗量、乏力是否缓解），监测血常规、CRP、PCT变化，评估感染控制效果；⑤若物理降温无效、体温持续＞39℃，遵医嘱给予退热药物（如对乙酰氨基酚），避免大量出汗导致脱水。目标：入院72小时内患者体温降至37.5℃以下，1周内恢复正常（36.0-37.2℃），无脱水、电解质紊乱等高热相关并发症，炎症指标（白细胞、CRP、PCT）逐渐下降。（三）创面护理计划与目标计划：①严格执行接触隔离制度，护理创面时戴一次性手套、口罩、帽子，必要时穿隔离衣，操作前后严格手卫生；②每日用0.5%碘伏消毒创面及周围5cm皮肤（避开焦痂中央），待干后遵医嘱外涂莫匹罗星软膏（每日3次），用无菌纱布覆盖创面（松紧适宜，避免压迫焦痂）；③观察创面情况：每日记录创面大小、焦痂颜色/硬度/完整性、渗液量/颜色/性质、周围红肿范围及水疱变化，若焦痂出现松动、渗液增多或呈脓性，及时报告医生；④保持创面周围皮肤清洁干燥，若渗液浸湿纱布，及时更换（每日至少更换2次，污染时随时更换）；⑤告知患者禁止自行揭除焦痂，避免创面受压或摩擦。目标：入院1周内创面渗液明显减少，周围红肿范围缩小≥30%，焦痂保持完整、无松动及感染迹象（如脓性渗液、异味）；入院2周内焦痂开始逐渐软化脱落，创面肉芽组织正常生长（淡红色、颗粒均匀），无新的皮肤损伤，皮肤完整性逐步恢复。（四）感染控制计划与目标计划：①遵医嘱给予青霉素钠静脉滴注（400万U，每6小时1次），严格按照时间节点给药，确保血药浓度稳定，观察药物不良反应（如皮疹、胸闷、恶心）；②定期复查血常规、CRP、PCT（入院第1、3、7天各1次），入院第7天复查创面分泌物培养，评估感染控制效果；③执行接触隔离措施：将患者安置于单人病房，病房门口设置隔离标识，患者衣物、床单等污染物用含氯消毒剂（500mg/L）浸泡30分钟后清洗，创面分泌物用2000mg/L含氯消毒剂处理后再排放；④限制探视人员，探视者需穿隔离衣、戴手套、口罩，探视后严格手卫生；⑤加强患者营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜），增强机体免疫力。目标：入院1周内血常规、CRP、PCT恢复至正常范围，创面分泌物培养转阴；整个治疗期间无感染扩散（如局部脓肿、败血症），无医护人员职业暴露及交叉感染发生。（五）知识宣教计划与目标计划：①采用“一对一讲解+图文手册+视频演示”的方式，分阶段进行宣教：入院第1-2天讲解职业性炭疽的病因（接触炭疽芽孢杆菌）、传播途径（皮肤接触为主，无空气传播）、治疗周期（约2-3周）；入院第3-7天讲解创面护理要点（如保持创面清洁、禁止揭焦痂）、药物使用注意事项（如青霉素需足疗程使用）；出院前讲解职业防护知识（如处理牛羊时戴手套、口罩、穿防护服，病死畜焚烧或深埋）；②针对患者疑问（如“会不会留疤”“会不会复发”），用通俗语言解答，避免专业术语过多；③每3天评估1次宣教效果，通过提问（如“病死羊应该怎么处理”“创面渗液多了该怎么办”）了解患者掌握情况，对未掌握内容重新宣教。目标：出院前患者能准确复述职业性炭疽的病因、传播途径及职业防护要点（准确率≥90%），掌握创面护理配合方法，能主动告知家属防护措施，无知识误解导致的护理不当行为。（六）焦虑缓解计划与目标计划：①入院24小时内与患者及家属深入沟通，了解焦虑原因（如担心预后、经济压力），给予情感支持，耐心倾听患者诉求；②向患者介绍治疗成功案例（隐去隐私信息），告知当前治疗方案的有效性（如青霉素对炭疽芽孢杆菌的敏感性），增强患者信心；③改善睡眠环境：保持病房安静、光线柔和，夜间减少不必要的操作，若患者入睡困难，遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦片）；④鼓励家属参与护理（如协助患者进食、陪伴聊天），缓解患者孤独感；⑤每周用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，根据评分调整心理干预措施。目标：入院1周内患者SAS评分降至50分以下（无明显焦虑），夜间睡眠时长≥6小时，能主动与医护人员、家属交流，对治疗和预后有信心，家属焦虑情绪明显缓解。四、护理过程与干预措施（一）入院当日（第1天）干预措施隔离与环境准备：患者入院后立即安置于单人接触隔离病房，病房内配备手消毒液、含氯消毒剂、医疗废物桶（双层黄色垃圾袋）；向患者及家属讲解隔离目的（防止炭疽芽孢杆菌传播）及注意事项（如禁止随意走出病房、接触创面后及时洗手），发放隔离知识手册，消除家属对“隔离”的误解。生命体征与症状干预：①体温管理：入院时体温38.7℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处），每次20分钟，擦浴后30分钟复测体温38.3℃；鼓励患者饮用温开水，当日饮水约2200mL，监测尿量约1800mL（无脱水迹象）；②疼痛管理：评估VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复测VAS评分4分；协助患者取半坐卧位，右前臂用软枕抬高至高于心脏水平20°，避免创面受压；用无菌纱布包裹冰袋冷敷创面周围红肿区域（避开焦痂），每次15分钟，间隔2小时重复1次，患者主诉疼痛明显减轻。创面护理：戴一次性隔离衣、手套、口罩，严格无菌操作：①用生理盐水轻轻擦拭创面周围的淡黄色渗液，避免用力摩擦；②用0.5%碘伏棉球消毒创面及周围5cm皮肤（从创面边缘向外螺旋式消毒），共消毒2遍，待碘伏自然干燥；③遵医嘱在创面周围红肿区域外涂莫匹罗星软膏（约1g），用无菌纱布覆盖创面，胶布固定（避免粘在焦痂上）；④记录创面情况：创面4cm×5cm，焦痂3cm×3cm（黑色、质硬），渗液量约5mL（淡黄色清亮），红肿范围8cm×10cm，无异味。药物治疗与观察：遵医嘱给予青霉素钠400万U静脉滴注（每6小时1次），输注前做青霉素皮试（阴性）；输注过程中密切观察患者有无皮疹、胸闷、恶心等不良反应，当日输注2次，无不良反应发生；同时给予维生素C注射液2g静脉滴注，增强机体抵抗力。心理护理与知识宣教：与患者沟通30分钟，了解到其焦虑主要源于“担心传染家人”和“害怕影响放羊”，针对性解释：①职业性皮肤炭疽主要通过皮肤接触传播，做好手卫生和衣物消毒即可避免传染，家属无需过度担心；②只要规范治疗，创面愈合后一般不会影响肢体功能，不会影响后续工作；发放职业性炭疽基础知识手册，用图片讲解创面护理要点，患者表示理解。（二）入院第2-3天干预措施体温与疼痛管理：①第2天凌晨2点体温38.1℃，给予冰袋冷敷额头（用毛巾包裹），1小时后复测37.8℃；早晨8点体温37.5℃，下午2点体温37.3℃，未再使用物理降温；第3天体温恢复至36.8℃，当日体温波动在36.5-37.0℃，乏力、食欲减退症状缓解，可正常进食（早餐：粥1碗、鸡蛋1个；午餐：米饭1碗、瘦肉炒青菜1份）。②疼痛评估：第2天VAS评分3分，未再使用镇痛药物；第3天VAS评分2分，患者可自行缓慢活动右手指关节，无明显疼痛主诉。创面护理：①第2天创面渗液量减少至约2mL，红肿范围缩小至7cm×9cm，水疱数量减少（仅残留2个小水疱，未破溃），焦痂仍完整；消毒涂药方法同前，更换无菌纱布时观察创面无异常。②第3天创面渗液极少（约1mL），红肿范围缩小至6cm×8cm，焦痂边缘开始出现淡红色晕轮（提示局部血液循环改善），无松动迹象；遵医嘱减少莫匹罗星软膏使用频率（改为每日2次），避免过度刺激创面。实验室检查与药物调整：第2天创面分泌物培养回报“炭疽芽孢杆菌生长”，第3天复查血常规：白细胞计数13.2×10⁹/L（较入院时下降），中性粒细胞百分比80.1%，CRP65mg/L，PCT1.2ng/mL（均较前下降）；继续使用青霉素钠静脉滴注，剂量不变，无不良反应。知识宣教深化：讲解病死畜的正确处理方法（禁止解剖，需联系当地疾控中心，用生石灰掩埋或焚烧，处理时穿戴防护服、手套、口罩），演示七步洗手法，患者现场模仿操作，掌握正确洗手方法；解答患者“焦痂掉了会不会留疤”的疑问：告知焦痂自然脱落后可能有暂时性色素沉着，一般3-6个月会逐渐消退，若创面无感染，通常不会留明显疤痕。（三）入院第4-7天干预措施创面与感染控制：①第4-5天：创面无渗液，红肿范围缩小至5cm×7cm，右肘部肿大淋巴结消失，压痛阴性；焦痂质地稍软，边缘无松动，无感染迹象；改为每日1次创面消毒涂药，无菌纱布隔日更换1次。②第6-7天：复查血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L（正常），中性粒细胞百分比70.5%（正常），CRP15mg/L，PCT0.2ng/mL（接近正常）；创面分泌物培养回报“无细菌生长”；遵医嘱将青霉素钠剂量调整为400万U静脉滴注（每8小时1次），继续巩固治疗。功能锻炼指导：从第4天开始，指导患者进行右前臂功能锻炼：①第一阶段（每日3次，每次10分钟）：右手指关节屈伸运动（握拳-伸展）、腕关节轻度旋转（顺时针、逆时针各10次）；②第6天进入第二阶段：增加右肘关节屈伸运动（屈曲至90°，伸展至180°，各10次），告知患者避免剧烈运动，防止创面牵拉。心理与睡眠改善：患者SAS评分从入院时的62分降至45分（无明显焦虑），夜间睡眠时长从4小时延长至6.5小时，无需助眠药物；主动与家属视频通话，分享病情好转情况，家属焦虑情绪缓解。（四）入院第8-14天（出院前）干预措施创面愈合观察：①第8-10天：焦痂开始逐渐软化脱落，边缘露出新鲜肉芽组织（淡红色，颗粒均匀，触之易出血），创面大小缩小至2.5cm×3.5cm；继续每日1次创面消毒，改为外涂重组人表皮生长因子凝胶，促进肉芽组织生长。②第11-14天：焦痂大部分脱落，形成约2cm×3cm的新鲜创面，肉芽组织生长良好，无红肿、渗液；创面周围皮肤温度正常，右前臂关节活动度恢复正常（肘关节屈伸180°，腕关节旋转360°）。药物调整与出院准备：第10天遵医嘱改为口服青霉素V钾片0.5g（每日4次），继续治疗1周；第14天复查CRP8mg/L（正常），PCT0.1ng/mL（正常），创面无感染迹象，符合出院标准。出院指导：①用药指导：告知患者继续口服青霉素V钾片至满2周，不可自行停药，避免复发；若出现皮疹、恶心、腹泻等不良反应，及时就医。②创面护理：出院后隔日1次创面消毒（碘伏）+外涂重组人表皮生长因子凝胶，保持创面清洁干燥，避免摩擦、抓挠，待创面完全愈合后再停止护理。③功能锻炼：继续每日3次右前臂功能锻炼，逐渐增加活动量（如提0.5kg重物），1个月后恢复正常活动。④职业防护：再次强调处理牛羊时需穿戴全套防护装备（防护服、手套、口罩、胶靴），皮肤有破损时禁止接触牛羊及病死畜；若接触病死畜或皮肤出现异常（红斑、水疱），立即用肥皂水清洗并就医。⑤复查安排：出院后1周、2周、1个月到门诊复查，观察创面愈合情况，若出现创面红肿、疼痛、渗液或发热，及时就诊。五、护理反思与改进（一）护理成功之处隔离与感染控制到位：患者入院后立即执行接触隔离措施，明确医护人员、患者及家属的隔离职责，严格无菌操作和手卫生，整个护理过程中无医护人员职业暴露、交叉感染及感染扩散发生，有效控制了炭疽芽孢杆菌的传播风险。症状管理效果显著：通过药物与非药物结合的方式，患者疼痛在48小时内明显减轻（VAS评分从6分降至2分），体温在72小时内恢复正常，无高热相关并发症；创面护理规范，焦痂自然脱落，肉芽组织生长良好，未出现感染加重或二次损伤，皮肤完整性逐步恢复。心理与知识宣教有效：针对患者的焦虑原因进行个性化心理干预，结合案例分享和通俗解释，患者焦虑情绪明显缓解；分阶段、场景化的知识宣教，使患者掌握了职业性炭疽的治疗护理要点及职业防护知识，治疗依从性和护理配合度高。（二）护理不足之处创面评估细节不足：初期对创面渗液的记录仅描述为“少量”“无渗液”，未进行精准量化（如毫升数）；对肉芽组织的评估缺乏具体指标（如颜色深浅、颗粒大小、出血程度），不利于后续护理措施调整的精准性判断。功能锻炼计划缺乏个性化：虽制定了分阶段功能锻炼方案，但未根据患者每日的创面恢复情况（如焦痂脱落进度、关节活动度变化）及时调整锻炼强度和时间；未使用关节活动度测量仪（量角器）记录具体数据，难以客观评估锻炼效果。职业防护宣教延伸不足：仅针对患者本人进行职业防护宣教，未延伸至患者同村牧民（患者表示同村部分牧民也存在处理病