2026年平安金融考试保险理赔流程规范练习与解答

2026年平安金融考试保险理赔流程规范练习与解答一、单选题（共10题，每题2分）1.在保险理赔过程中，以下哪项不属于理赔时效的构成要素？A.受理报案时间B.调查核实时间C.保险合同约定的理赔期限D.客户的等待态度2.根据中国保险行业协会《保险理赔服务规范》，理赔人员处理争议时应遵循的首要原则是？A.以公司利益最大化为准B.严格依据保险条款C.灵活处理以安抚客户D.推卸责任至第三方3.以下哪种情况不属于保险理赔中的“主动理算”范畴？A.根据事故性质预赔款项B.客户主动申请加速理赔C.理赔人员主动跟进案件材料D.因客户拖延导致理算延迟4.平安保险理赔中，对于车险事故的定损流程，以下哪项描述不准确？A.现场查勘需记录事故部位及责任划分B.修理方案需经客户书面确认后执行C.赔款金额以4S店报价为唯一依据D.理赔人员需核对维修配件的合规性5.若客户对理赔结果不服，申请复核时，以下哪个部门无权进行最终裁决？A.分公司理赔复核小组B.总公司法律合规部C.保险行业协会调解委员会D.客户服务热线人工坐席6.在处理医疗险理赔时，以下哪项不属于“合理且必须的费用”范围？A.医院住院费用（符合合同约定）B.未经医保报销的药品费用C.事故直接导致的手术费D.理疗中心超出标准的康复费用7.保险理赔中，若案件涉及第三者责任，以下哪项流程是必须的？A.直接赔付客户，无需通知第三方B.协助客户向第三方追偿C.无需调查第三方偿付能力D.理赔金额以客户索赔金额为准8.根据平安保险内部规定，理赔案件在哪些情况下可启动“绿色通道”？A.客户为VIP会员且索赔金额低于1万元B.重大自然灾害导致的群体性理赔C.理赔材料齐全但客户拖延提交D.金额较小的简单案件需额外审核9.对于寿险理赔，以下哪项不属于“身故证明”的有效文件？A.公安户籍部门开具的死亡证明B.医院出具的“临床死亡”诊断书C.亲属自行出具的“意外死亡”声明D.保险经纪人提供的理赔协助函10.在保险理赔中，若案件涉及欺诈，理赔人员应如何处理？A.直接拒赔并要求客户提供更多材料B.立即上报分公司反欺诈小组C.告知客户可自行向公安机关报案D.暂缓理赔直至调查完成二、多选题（共8题，每题3分）1.保险理赔中，理赔人员需核实哪些关键信息以确认保险责任？A.事故发生的时间与地点B.保险合同条款的适用性C.客户的既往病史记录D.被保险人的身份证明2.根据平安保险理赔规范，以下哪些属于“快赔”案件的适用范围？A.车险单次事故损失低于5000元B.医疗险小额门诊费用（无并发症）C.旅行险突发疾病且无第三方责任D.财产险简易火灾案件（无复杂鉴定）3.理赔过程中，以下哪些属于“主动服务”的具体体现？A.提供理赔进度查询二维码B.定期回访客户确认需求C.主动协调第三方责任方D.拖延材料提交以“确保审核”4.对于车险理赔中的“代位追偿”流程，以下哪些环节是必须的？A.确认第三方责任后，向其发出索赔通知B.赔付给客户前需获得第三方同意C.若第三方拒不赔付，可采取法律手段D.代位追偿金额不得高于原车损赔偿5.保险理赔中，以下哪些属于“材料缺失”的常见情形？A.身故理赔缺少殡仪馆火化证明B.医疗险缺少医院收费清单C.车险事故未提交交警责任认定书D.客户自行销毁的维修发票复印件6.在处理团体保险理赔时，以下哪些情况需特别关注？A.大额赔付可能涉及的合规审查B.团体成员身份资格的二次确认C.重复投保的理赔纠纷处理D.团体负责人对理赔结果的干预7.若理赔案件涉及诉讼，理赔人员需注意哪些法律风险？A.理赔时效的合规性（如两年内未报案）B.保险条款的合理解释权归属C.证据链的完整性（避免逻辑矛盾）D.赔款计算依据的公开透明8.平安保险理赔中，以下哪些属于“标准化流程”的范畴？A.简单案件自动理赔系统处理B.定损拍照的规范要求（角度与清晰度）C.理赔结果通知的模板统一D.客户投诉处理的升级机制三、判断题（共10题，每题1分）1.保险理赔中的“查勘定损”必须由保险公司授权人员完成。（）2.若客户未在合同约定时间内报案，保险公司可拒绝理赔。（）3.医疗险理赔中，未经社保报销的部分不予赔付。（）4.车险理赔中的“免赔率”条款不适用于所有案件。（）5.保险理赔人员有权要求客户提供与案件无关的隐私信息。（）6.若理赔案件涉及欺诈，保险公司需立即报案至公安机关。（）7.寿险理赔中，受益人需提供遗产继承公证书才能领款。（）8.保险理赔的“时效”是指从报案到最终赔付的整个时间。（）9.理赔过程中，客户可自行委托第三方机构协助材料准备。（）10.平安保险的“快赔通道”仅适用于车险案件。（）四、简答题（共5题，每题5分）1.简述保险理赔中“主动理算”的主要步骤。2.列举三种常见的保险理赔纠纷类型及处理方法。3.解释“代位追偿权”在车险理赔中的适用场景。4.描述寿险理赔中“身故证明”的常见开具机构及要求。5.说明保险理赔中“标准化流程”的意义及实施要点。五、案例分析题（共2题，每题10分）案例一：某客户投保平安车险，发生单方事故，车辆维修费用约8000元。客户要求快速理赔，但理赔人员发现其未购买“不计免赔”附加险，且事故责任为全责。客户表示不满，称其他公司可“通融处理”。请问：（1）理赔人员应如何回应客户？（2）若客户坚持拒赔，后续处理方案是什么？案例二：某团体客户投保平安团体医疗险，其中3名员工因同一疾病住院治疗，累计花费20万元。理赔时发现，其中1名员工已多次因该疾病住院，且未如实告知。请问：（1）该案件可能涉及哪些合规风险？（2）理赔人员应如何控制损失并避免纠纷？答案与解析一、单选题答案与解析1.D解析：理赔时效由法定或合同约定，与客户态度无关。2.B解析：理赔必须严格依据条款，其他原则需在此基础上平衡。3.B解析：“主动理算”指保险公司主动跟进，客户申请加速不属于此范畴。4.C解析：赔款金额需综合多方报价及配件标准，非仅凭4S店。5.D解析：复核需经专门小组或法律部门，人工坐席无最终裁决权。6.B解析：未经医保报销的药品费需核实必要性，非完全合理费用。7.B解析：必须协助追偿，避免客户重复获赔。8.B解析：重大灾害等紧急情况可启动绿色通道，金额并非唯一标准。9.C解析：亲属声明需官方机构背书，非有效证明。10.B解析：欺诈需上报反欺诈部门，而非简单拒赔或拖延。二、多选题答案与解析1.A、B、D解析：C项与责任认定无关，需核实事故本身及合同条款、身份真实性。2.A、B、C解析：D项需额外鉴定，不属于快赔范围。3.A、B、C解析：D项属于拖延服务，非主动服务。4.A、C、D解析：B项需在赔付前确认，但非必须步骤。5.A、B、C解析：D项销毁发票属于客户行为，非材料缺失。6.A、B、C解析：D项属于管理问题，非法律风险。7.A、B、C解析：D项需透明，但非法律风险。8.A、B、C解析：D项属于投诉管理，非标准化流程。三、判断题答案与解析1.√2.√3.×（部分医疗险可报销）4.√5.×（需合法合规）6.√7.×（需遗嘱或公证书）8.×（时效包含审核、赔付等环节）9.√10.×（也适用于其他险种）四、简答题答案与解析1.主动理算步骤：-案件受理后主动联系客户确认需求；-核实事故信息，预判责任范围；-主动跟进材料收集，避免客户拖延；-审核完毕后主动通知客户结果。2.纠纷类型及处理：-条款争议：解释合同条款，提供官方说明；-材料缺失：协助客户补交，明确时限；-第三方纠纷：协调追偿，避免客户重复获赔。3.代位追偿适用场景：-车险第三方全责事故；-保险公司赔付后，取得向责任方追偿的权利。4.身故证明开具机构：-公安机关、医院、司法鉴定中心；-需注明死亡原因及时间，加盖公章。5.标准化流程意义