2026年医疗办公室医保报销材料审核规范考点练习题及答案

2026年医疗办公室医保报销材料审核规范考点练习题及答案一、单选题（每题2分，共20题）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗机构的哪些行为属于欺诈骗保行为？A.未按规定实名登记参保人员B.将医保基金用于非医疗服务项目C.串换药品名称套取医保基金D.以上全部2.某参保人员在门诊就医时，使用医保卡支付了200元自费药品费用，剩余费用由个人垫付。该医疗办公室应如何审核该报销材料？A.仅审核发票和病历，无需关注自费部分B.重点审核自费药品是否属于医保目录外药品C.要求患者提供额外费用明细表D.拒绝报销全部费用3.2026年某省医保政策规定，门诊慢性病患者每月可报销特定病种药品费用上限为1000元，超出部分需个人自付。以下哪种情况需重点关注？A.病历中无明确诊断记录B.处方单与病历诊断不符C.报销金额刚好等于上限D.患者多次就诊但费用未累计4.医疗办公室在审核住院报销材料时，发现患者使用了医保目录内药品，但剂量明显超出常规用量。应如何处理？A.直接拒绝报销，无需进一步核实B.要求患者提供专科医生签字的合理性说明C.自动按常规剂量比例折算报销金额D.忽略剂量问题，按实际费用报销5.某参保人员报销住院费用时，提交了多张发票，其中一张发票金额与其他单据不符。应优先核查哪项内容？A.发票真伪B.费用明细与病历是否一致C.医保目录内项目是否合理D.患者身份信息是否真实6.以下哪种情况不属于医保报销范围？A.因意外事故住院治疗产生的费用B.患者自述的“慢性病”未提供相关诊断证明C.医保目录内药品的合理使用费用D.急诊抢救产生的必要医疗费用7.医疗办公室在审核异地就医报销材料时，发现患者未备案。根据2026年政策，应如何处理？A.拒绝报销，要求患者补办备案手续B.按比例折算报销金额C.仅审核医疗费用合理性，忽略备案问题D.建议患者先垫付费用后报销8.某参保人员报销门诊手术费用，提交了非医保定点医疗机构的发票。根据规定，应如何处理？A.拒绝报销，除非手术属于紧急情况B.要求患者提供定点医疗机构转诊证明C.自动按非定点机构比例折算报销金额D.仅审核费用是否合理，忽略机构性质9.医疗办公室发现某患者多次报销同一慢性病药品费用，但病历记录存在矛盾。应重点核查什么？A.报销时间间隔是否合理B.药品剂量是否与病情匹配C.病历中是否有专科医生签字D.患者是否多次就诊同一科室10.某参保人员报销体检费用，提交了全套检查报告。根据医保政策，以下哪种情况需重点关注？A.体检项目是否属于医保目录内服务B.检查费用是否与患者病情相关C.检查报告的完整性D.体检机构是否为定点机构二、多选题（每题3分，共10题）1.以下哪些属于欺诈骗保的常见行为？A.虚构医疗服务项目B.提供空白的处方单C.将个人账户资金用于支付自费药品D.通过串换药品名称套取基金2.审核门诊慢性病报销材料时，需重点关注哪些内容？A.病历诊断与报销病种是否一致B.处方单的药品剂量是否合理C.报销金额是否超过年度上限D.是否存在重复报销同一病种的情况3.异地就医报销材料审核要点包括哪些？A.患者是否完成异地就医备案B.医疗费用是否属于报销范围C.是否有非定点机构发票D.处方单是否符合当地医保政策4.住院报销材料中，以下哪些文件需重点审核？A.病历首页B.医疗费用明细清单C.出院小结D.非医保目录药品使用说明5.以下哪些情况需怀疑可能存在骗保行为？A.报销金额异常接近医保报销上限B.多次报销同一药品但病情不符C.病历记录与患者自述严重矛盾D.使用非医保目录药品但无合理说明6.门诊手术费用报销审核要点包括哪些？A.手术是否属于医保目录内项目B.是否有定点医疗机构手术证明C.手术记录是否与报销费用匹配D.是否存在多次报销同一手术的情况7.医疗办公室在审核体检费用报销时，需关注哪些内容？A.体检项目是否为医保目录内服务B.体检机构是否为定点机构C.体检报告是否与患者病情相关D.是否存在虚构体检项目的情况8.以下哪些属于医保基金使用监管的重点领域？A.慢性病药品报销B.异地就医费用C.住院手术费用D.体检及非医疗服务项目9.审核非正常死亡患者医疗费用报销时，需重点关注什么？A.是否有医院出具的死亡证明B.医疗费用是否为抢救期间必要支出C.是否存在重复报销同一费用的情况D.报销材料是否完整10.医疗办公室在审核医保报销材料时，应遵循哪些原则？A.实事求是，不主观臆断B.重点关注费用合理性C.核实所有相关文件的一致性D.及时反馈审核结果三、判断题（每题2分，共10题）1.医保报销材料审核时，可仅依赖发票和病历，无需关注患者自述病情。（×）2.异地就医无需备案，只要提交医疗费用明细即可报销。（×）3.慢性病患者每次报销药品费用均需在年度上限内，超出部分需个人自付。（√）4.非定点医疗机构产生的医疗费用，医保基金不予报销。（√）5.门诊手术费用报销时，需重点核查手术记录与病历是否一致。（√）6.体检费用若在医保目录内，可直接报销，无需额外审核。（×）7.医保基金可用于支付非医疗服务项目，如营养品、保健品等。（×）8.患者多次报销同一慢性病药品，若病历记录完整可自动通过审核。（×）9.审核异地就医报销材料时，可忽略备案问题，只要医疗费用合理即可。（×）10.医疗办公室在审核报销材料时，可凭经验直接判断，无需严格核对所有文件。（×）四、简答题（每题5分，共4题）1.简述医疗办公室审核门诊慢性病报销材料的要点。-核实病历诊断与报销病种是否一致；-检查处方单药品剂量是否合理；-确认报销金额是否在年度上限内；-关注是否存在重复报销或虚构病情的情况。2.异地就医报销材料审核时，需重点关注哪些问题？-患者是否完成异地就医备案手续；-医疗费用是否属于报销范围；-是否存在非定点机构发票或套取基金的行为；-处方单是否符合当地医保政策。3.如何识别医保报销材料中的异常情况？-报销金额接近年度上限或多次接近上限；-病历记录与患者自述严重矛盾；-使用非医保目录药品但无合理说明；-多次报销同一药品但病情不符。4.医疗办公室在审核住院报销材料时，需核查哪些关键文件？-病历首页（含诊断、住院时间等）；-医疗费用明细清单（含项目、单价、数量等）；-出院小结（确认病情及治疗过程）；-非医保目录药品使用说明（需合理性说明）。五、案例分析题（每题10分，共2题）1.某参保人员报销住院费用时，提交了以下材料：-病历首页：诊断为“高血压”；-医疗费用明细：包含“硝酸甘油”10盒（单价20元/盒），总计200元；-发票金额：1500元，其中医保报销900元。问题：-医疗办公室在审核时应重点关注什么？-若发现硝酸甘油使用量异常，应如何处理？答案：-重点关注：病历中是否记录高血压治疗需长期用药，硝酸甘油用量是否合理；报销金额是否在医保目录范围内。-处理方式：若用量与病情不符，需要求患者提供专科医生签字的用药合理性说明，否则可能存在套取基金嫌疑，需进一步核实。2.某参保人员报销门诊手术费用，提交了以下材料：-处方单：记录“阑尾切除术”；-发票金额：800元，其中医保报销400元；-病历记录：仅提及“腹痛”，未明确手术记录。问题：-医疗办公室在审核时应注意什么？-若发现病历与处方单矛盾，应如何处理？答案：-注意要点：手术是否属于医保目录内项目；处方单与病历是否一致；是否存在虚构手术的情况。-处理方式：若病历无手术记录，需要求患者提供定点医疗机构手术证明或进一步核实，否则可能存在骗保行为，需拒绝报销。答案及解析一、单选题1.D-解析：欺诈骗保行为包括未实名登记、套取基金、串换药品名称等，选项全部属于此类行为。2.B-解析：重点审核自费药品是否合理，医保目录外药品需个人自付。3.B-解析：处方单与病历不符可能存在虚构病情或套取基金行为，需重点关注。4.B-解析：剂量异常需核实合理性，否则可能存在骗保行为。5.B-解析：费用明细与病历一致性是审核关键，单据不符需进一步核实。6.B-解析：自述慢性病需提供诊断证明，否则不属于医保报销范围。7.A-解析：异地就医需备案，未备案可拒绝报销。8.B-解析：非定点机构报销需提供转诊证明，否则可能被拒。9.B-解析：药品剂量与病情不匹配可能存在骗保行为。10.A-解析：体检项目是否属于医保目录是审核重点。二、多选题1.A、B、C、D-解析：以上均属于欺诈骗保行为。2.A、B、C、D-解析：需关注病种匹配、剂量合理性、年度上限、重复报销等问题。3.A、B、C、D-解析：异地就医需备案、费用合理性、机构性质、政策符合性均需审核。4.A、B、C、D-解析：病历首页、费用明细、出院小结、非医保药品说明均需核查。5.A、B、C、D-解析：异常金额、重复报销、矛盾记录、非医保药品使用均需怀疑。6.A、B、C、D-解析：手术项目、机构性质、费用匹配、重复报销均需关注。7.A、B、C、D-解析：体检项目、机构性质、病情相关性、虚构项目均需审核。8.A、B、C、D-解析：慢性病、异地就医、住院手术、体检及非医疗服务均需监管。9.A、B、C、D-解析：死亡证明、抢救费用、重复报销、材料完整性均需核查。10.A、B、C、D-解析：审核需实事求是、关注合理性、核对一致性、及时反馈。三、判断题1.×-解析：需结合患者自述病情和病历综合判断。2.×-解析：异地就医需备案，否则可能被拒。3.√-解析：慢性病报销有年度上限，超出部分需自付。4.√-解析：非定点机构费用一般不予报销。5.√-解析：手术记录与病历需一致。6.×-解析：体检费用需符合医保政策，非目录项目需自付。7.×-解析：医保基金仅用于医疗服务，非医疗服务项目不予报销。8.×-解析：需严格核实，避免骗保行为。9.×-解析：异地就医需备案，否则可能被拒。10.×-解析：审核需严格核对所有文件，避免主观臆断。四、简答题1.简述医疗办公室审核门诊慢性病报销材料的要点。-核实病历诊断与报销病种是否一致；-检查处方单药品剂量是否合理；-确认报销金额是否在年度上限内；-关注是否存在重复报销或虚构病情的情况。2.异地就医报销材料审核时，需重点关注哪些问题？-患者是否完成异地就医备案手续；-医疗费用是否属于报销范围；-是否存在非定点机构发票或套取基金的行为；-处方单是否符合当地医保政策。3.如何识别医保报销材料中的异常情况？-报销金额接近年度上限或多次接近上限；-病历记录与患者自述严重矛盾；-使用非医保目录药品但无合理说明；-多次报销同一药品但病情不符。4.医疗办公室在审核住院报销材料时，需核查哪些关键文件？-病历首页（含诊断、住院时间等）；-医疗费用明细清单（含项目、单价、数量等）；-出院小结（确认病情及治疗过程）；-非医保目录药品使用说明（需合理性说明）。五、案例分析题1.某参保人员报销住院费用时，提交了以下材料：-病历首页：诊断为“高血压”；-医疗费用明细：包含“硝酸甘油”10盒（单价20元/盒），总计200元；-发票金额：1500元，其中医保报销900元。问题：-医疗办公室在审核时应重点关注什么？-若发现硝酸甘油使用量异常，应如何处理？答案：-重点关注：病历中是否记录高血压治疗需长期用药，硝酸甘油用量是否合理；报销金额是否在医保目录范围内。-处理方式：若用量与病情不符，需要求患者提供专科医生签字的用药合理性说明，否则可能存在套取基金嫌疑，需进一步核实。2.某参保人员